Bole glowy istnieja na swiecie tak dlugo jak dlugo znana jest historia ludzkosci. Naleza do najpopularniejszych problemow zdrowotnych z ktorymi zwracaja sie pacjenci do lekarzy. Bol glowy moze byc w leczeniu bardzo prosta sprawa, ale moze rowniez reprezentowac chorobe smiertelna. Podobnie - diagnozowanie: moze byc zadaniem bardzo latwym, ale takze moze stanowic problem na miare najmadrzejszych znawcow medycyny.
Trudnosci w leczeniu bolow glowy wynikaja z kompleksowosci struktury z ktora mamy do czynienia. Glowa jest sztywna "puszka", w ktorej znajduje sie organ podlegajacy zmianom objetosci. Problemy w leczeniu spowodowane sa takze wielorakoscia nerwow, miesni, sciegien, stawow w kregoslupie szyjnym, ktore osobno lub razem moga byc odpowiedzialne za bol.
Troche historii…
Juz siedem tysiecy lat przed nasza era probowano leczyc bole glowy. W tym czasie wierzono, ze bol glowy jest objawem zlych duchow wnikajacych w nasz organizm. Leczono je wiec przewaznie przez wypuszczanie owych zlych sil z organizmu za pomoca trepanacji. Znane sa przypadki pacjentow, ktorzy przezywali ten prymitywny zabieg; swiadcza o tym objawy gojenia na znalezionych czaszkach.
Obowiazujace teorie powstawania bolow glowy
Starsza - powstala w siedemnastym wieku teoria tlumaczy bol glowy problemami z doplywem krwi do mozgu. Rozszerzone naczynia doprowadzajace duza ilosc krwi do mozgu moga powodowac bezposredni ucisk na nerwy, a takze zwiekszac cisnienie wewnatrzczaszkowe.
W dziewietnastym wieku odwazono sie wysunac teorie nerwowa jako powod powstawania bolu. Uwazano, ze mozg przechodzi rodzaj burzy nerwowej, ktora zaklocala funkcjonowanie tej waznej struktury. W tym czasie uzyto po raz pierwszy Ergotaminy, ktora jest srodkiem znanym i uzywanym do dzis.
Migrena
Migrena byla po raz pierwszy opisana przez starozytnych Grekow, ktorzy nazwali ja "bolem polowy glowy". Zauwazono takze wtedy zaleznosc powstawania bolu od cyklu menstruacyjnego u kobiet. Produkty ergotaminowe zostaly po raz pierwszy w tym czasie uzyte do leczenia migreny.
Wiedza na temat migreny posunela sie znacznie do przodu, ale w dalszym ciagu stanowi dla nas zagadke. Najlatwiej dla naukowcow bylo podzielic migrene w zaleznosci od jej symptomow. Stad tez wziely sie nazwy: migrena klasyczna albo zwyczajna.
Migrena klasyczna charakteryzuje sie wystepowaniem objawow neurologicznych takich jak zaburzenia wzroku, sluchu, nudnosci, wymioty. Natomiast zwyczajna migrena objawia sie przede wszystkim silnym bolem glowy.
Obecnie miedzynarodowa organizacja zajmujaca sie klasyfikacja bolow glowy ustalila nowy podzial migren; wyodrebniono dwa rodzaje: migrene z aura i migrene bez aury.
Migrena bez aury jest bardziej popularna; charakteryzuje sie atakami bolu glowy trwajacymi od czterech do siedemdziesieciu dwoch godzin, a jest to przewaznie bol jednostronny, pulsujacy, zdecydowanie nasilony pod wplywem wysilku fizycznego, wielokrotnie zwiazany z wymiotami, nudnosciami, swiatlowstretem i dzwiekowstretem. W czasie badania pacjenta mozna takze zauwazyc zaburzenia neurologiczne, natomiast badania radiologiczne nie wykaza zaburzen organicznych.
Migrena z aura jest podobna w objawach do poprzedniej, ale rozni sie tym, ze pacjent powinien miec co najmniej trzy z nastepujacych symptomow. Pierwszy: objawy neurologiczne sa odwracalne. Drugi: chociaz jeden symptom aury wystepuje przez co najmniej cztery minuty i trwa mniej niz szescdziesiat minut. Ostatni: bol glowy, ktory nastepuje po aurze pojawia sie stosunkowo szybko, wczesniej niz szescdziesiat minut, a moze trwac od czterech do siedemdziesieciu dwoch godzin; przewaznie jest jednostronny, pulsujacy.
Podsumowujac: migrena sklada sie z pieciu komponentow: bolu, objawow gastrycznych, objawow autonomicznych na przyklad pocenie sie czy neurologicznych jak na przyklad zaburzenie widzenia, a takze emocjonalnych.
Migreny moga pojawic sie juz w dziecinstwie, ale jest to przede wszystkim schorzenie ludzi mlodych i w przewadze kobiet. W tym ostatnim wypadku migrena jest problemem cyklicznym. Zauwazono takze, ze ciaza poprawia sytuacje pacjentki, ale w okolo 20% kobiet intensywnosc bolow glowy pogarsza sie.
Tematem wartym uwagi jest przeksztalcenie sie migreny w kierunku tak zwanego "chronic daily headache", czyli stalego bolu glowy kazdego dnia. Jest to bardziej popularne w tej chwili zjawisko niz migreny.
Definicja migren zmienia sie, poniewaz uwaza sie, ze ich powodem nie sa tylko problemy z naczyniami krwionosnymi czy nerwami, ale chorobe te warunkuje kombinacja wielu elementow. Konsekwencja bolu glowy sa stany spastyczne miesni obreczy barkowej i szyi, ktore raz uszkodzone, a nigdy nie naprawione maja tendencje do uniemozliwienia prawidlowego krazenia w czaszce, a rowniez normalnego funkcjonowania ukladu nerwowego.
Historycznie uwazano, ze migrena pochodzi czysto z zaburzen w funkcjonowaniu naczyn, natomiast tak zwany "tension headache" tylko z zaburzenia miesni.
"Tension headache" moze wystepowac w kilku postaciach. Pierwsza jest klasyczna postac kompleksu migrenowo - napieciowego, czyli przetransferowana migrena. Nastepna forma "tension headache" jest powypadkowy bol glowy, slynny whiplash. Zjawisko to jest najbardziej znane w krajach wysoko rozwinietych, ktore maja dobrze opracowany system kompensacji, czyli oplacania pacjentow cierpiacych na chroniczne bole wynikajace z wypadkow samochodowych. Dla zainteresowanych: zjawisko to nie wystepuje na przyklad na Litwie, gdzie nie istnieje system kompensowania finansowego uszkodzenia zdrowia.
Jednym z powodow przejscia migreny z objawu ataku do stalego bolu pojawiajacego sie kazdego dnia jest naduzywanie Ergotaminy. Inna przyczyna moze byc zmiana w osobowosci pacjenta i nabycie depresyjnych cech. Kolejna mozliwoscia jest wplyw tragicznych sytuacji zyciowych jak na przyklad rozwody, utrata najblizszych, emigracja itp. Nastepnym schorzeniem, ktore moze takze wplywac na zmiane charakteru migreny jest nadcisnienie; u kobiet - podjecie decyzji o rozpoczeciu terapii estrogenowej. W sumie wiec bardzo wiele czynnikow sklada sie na to, ze migrena przeksztalca sie w bol codzienny - chroniczny.
"Tension headache" cechuja takie objawy jak:staly bol, co najmniej pietnascie dni w miesiacu; bol opasujacy, uciskajacy wokol glowy; wysilek fizyczny nie pogarsza bolu, natomiast stres - tak. "Tension headache" przewaznie nie wiaze sie z wymiotami i nudnosciami, a na pewno nie wiaze sie ze swiatlowstretem i dzwiekowstretem.
Warte podkreslenia jest takze to, ze naduzywanie srodkow przeciwbolowych moze powodowac powstawanie bolow glowy. Obserwacja ta zostala dokonana w latach osiemdziesiatych, kiedy to pacjenci, ktorym odstawiono Ergotamine i inne leki po pewnym czasie czuli sie lepiej. Zaznaczam: po pewnym czasie, dlatego, ze moze tez wystepowac bol w momencie odstawiania leku; potrzebny jest wiec czas aby organizm przyzwyczail sie do znormalizowania swojej organizacji naczyniowo ruchowej.
Metody zapobiegania albo radzenia sobie z bolami glowy
Opisana juz przeze mnie metoda jest zaprzestanie pobierania lekow chronicznych. Druga metoda jest proba przelamywania cyklu migrenowego przy pomocy lekow dozylnych albo podskornych. Sposobem radzenia sobie z bolem glowy moze byc rowniez rozpoczecie terapii profilaktycznej. Jedna z wazniejszych metod jest zmiana zachowania: nauczenie pacjenta sposobu na poszerzenie naczyn krwionosnych poprzez biofeedback, psychologiczne podejscie do pacjenta, rozwiazanie problemow, ktore moga byc przyczynami stanow napieciowych, a takze bardzo dokladne instruowanie pacjenta o sposobie brania lekow i nieustanne dbanie o chorego aby ponownie nie powrocil do niekorzystnych cyklow polykania garsci tabletek w momencie pojawiania sie bolu glowy.
W przypadku bolu glowy silniejszego niz zwyczajna migrena konieczne jest przyjecie pacjenta do szpitala. Nalezy zaznaczyc, ze nie kazda migrena powinna byc traktowana rutynowo: jezeli bol glowy przewyzsza dotychczasowe epizody, a pacjent okresla go jako najsilniejszy, najgorszy w jego zyciu, zawsze trzeba brac pod uwage problemy takie jak na przyklad krwotok podpajeczynowkowy czy nowotwor. Tak wiec kazdy bol glowy z ktorym "migrenowiec" zglasza sie do szpitala powinien byc traktowany bardzo powaznie.
Diagnozowanie
Najprostszym podzialem bolow glowy jest wyodrebnienie ich jako zjawisk pierwotnych badz wtornych. Pierwotne bole glowy to te, w ktorych bol glowy jest sam w sobie zjawiskiem medycznym; wtorne bole glowy sa zwykle konsekwencja innego procesu patologicznego.
Pierwotne bole glowy maja dosc dluga historie: przewaznie zaczynaja sie juz w okresie dojrzewania, sa charakterystyczne dla kobiet i uzaleznione od seksualnego dojrzewania. Natomiast wtorne bole glowy bedace nastepstwem innych chorob przewaznie nie maja zadnej logicznej konsekwencji ani sklonnosci do cyklicznego wystepowania.
Do najgrozniejszych naleza bole glowy pojawiajace sie u ludzi dojrzalych po czterdziestym roku zycia, sa pierwszym objawem dotychczas nie wystepujacym u pacjentow. Chory opisuje bol jako najsilniejszy w jego zyciu, pojawiajacy sie przy wysilku czy kaszlu. Grozne sa takze bole zwiazane ze zmianami neurologicznymi takimi jak zaburzenie pamieci, zawroty glowy, problemy z koncentracja, zaburzenia rownowagi, brak koordynacji czy klopoty takie jak goraczka, nadcisnienie, bole miesniowe, pulsujace naczynia.
Leczenie bolu glowy
Ergotamina jest jednym z najstarszych lekow uzywanych przy leczeniu ostrych atakow migrenowych,niestety jest ona coraz czesciej naduzywana na co dzien. Ergotamina dziala poprzez blokowanie receptorow serotoninowych, a takze zwezanie naczyn doprowadzajacych krew do mozgu co umozliwia zmniejszenie cisnienia wewnatrzczaszkowego. Naduzywanie Ergotaminy moze prowadzic do bolow glowy powodowanych przez nadmierne zwezenie naczyn, a takze uzaleznienie sie organizmu od jej efektow. Ergotamina nie powinna byc uzywana przez osoby, ktore cierpia na generalne zaburzenia krazenia, szczegolnie zaburzenia krazenia konczyn dolnych, a takze przez osoby o podwyzszonym cisnieniu. Nie powinna byc takze stosowana przez pacjentow z owrzodzeniami zoladka czy tez osoby z duzymi zaburzeniami funkcjonowania nerek.
Ostatnio wiele badan wykazalo, ze proste podawanie jednej tabletki Aspiryny dziennie moze zapobiegac intensywnosci ataku bolu glowy. Nie poleca sie uzywania silnych srodkow przeciwbolowych takich jak narkotyki poniewaz pacjenci z migrena bardzo latwo uzalezniaja sie od tego typu lekow. Natomiast leki uspokajajace pomagajace w kontrolowaniu stresow odgrywaja bardzo duza role w leczeniu migreny.
Nowym, bardzo obiecujacym lekiem wprowadzonym do leczenia naglych atakow migreny jest Sumatryptan. Jest on blokerem receptorow serotoninowych i uwazany jest obecnie za jeden z najszybciej dzialajacych lekow przerywajacych atak migrenowy. Sumatryptan wystepuje obecnie w postaci zastrzykow podskornych, ktore pacjent z latwoscia jest w stanie wykonac sobie samodzielnie. Najwiekszymi problemami z tym lekiem sa reakcje w miejscu wykonania zastrzyku objawiajace sie zaczerwienieniem, nieprzyjemnym pieczeniem; niektorzy pacjenci skarza sie na uczucie goraca, szczegolnie w gornych czesciach ciala, a takze zawroty glowy. Podsumowujac, Sumatryptan dziala w sposob zblizony do Ergotaminy i jest podobnie efektywny w przerywaniu gwaltownych atakow, ale ma duzo mniej dzialan ubocznych, a takze jest bardzo dobrze tolerowany przez pacjentow, takze w obecnych czasach stanowi lek z wyboru.
Dominujaca obecnie tendencja leczenia bolu migreny jest profilaktyka: nieskupianie sie na leczeniu symptomu, ktorym jest bol, a wrecz przeciwnie - zapobieganie powstawaniu tego bolu. Pacjenci z migrenami ogolnie zle reaguja na leki podawane im w czasie ataku bolu; leki nie sa w stanie poprawic jakosci ich zycia.
Jedna z waznych kwestii, na ktora pacjent z migrena musi zwrocic uwage jest zaleznosc pomiedzy spozywana zywnoscia a migrena. Do pokarmow mogacych powodowac ataki migreny zaliczane sa: zolty ser, sledzie, ocet, pokarmy marynowane, smietana, jogurt, orzechy, maslo, swiezy chleb, drozdze, fasola, chinskie jedzenie z duza iloscia Monosodium Glutamide, cebula, cytrusy, banany, pizza, naduzywanie herbaty, kawy i coca - coli, owoce avocado, watrobki, no i oczywiscie alkohol.
Migrenowcy moga natomiast poprawic swoja sytuacje spozywajac wysokie dawki magnezu i olei z grupy Omega 3.
Nastepnym bardzo waznym czynnikiem wplywajacym na bol glowy jest brak snu. Niektorzy migrenowcy zauwazaja, ze pozniejsze niz normalnie wstanie rano moze spowodowac bol, podobnie jak pozniejsze pojscie spac. Grupa tych pacjentow powinna podlegac zdecydowanej dyscyplinie.
Nowymi lekami, ktore zostaly wprowadzone w celu zapobiegania bolom migrenowym sa blokery kanalow wapniowych takie jak Verapamil czy Nifedypine czy Nimodypine. Nastepna grupa lekow sa blokery receptorow Beta, ktore przewaznie otrzymuja pacjenci cierpiacy na nadcisnienie albo zaburzenia rytmu serca. Kolejna grupa srodkow sa leki z grupy antydepresyjnych takie jak Amitryptiline, leki przeciwzapalne jak Naproxin czy Motrin, takze leki stosowane do leczenia nadcisnienia na przyklad Clonidine itp.
"Tension headache"
Tak zwany "tension headache" czyli bol pochodzenia napieciowego, bol powypadkowe, bol pobudzany przez stany spastyczne miesni wymaga odrebnego leczenia. Proces powstawania bolu tego typu jest dosc skomplikowany, poniewaz bierze w nim udzial centralny uklad nerwowy reagujacy na stale napiecie miesni. Grupami miesniowymi odpowiedzialnymi za bole glowy sa miesnie szyi, miesnie ramion albo samej glowy na przyklad miesnie w okolicy skroniowej. Charakterystyczne dla bolow glowy z napiecia sa zaburzenia snu: albo nadmierny albo zbyt krotki. Znamieny takze dla tej grupy pacjentow jest obnizony poziom endorfin, naturalnej morfiny w organizmie czlowieka, a takze obnizony prog bolowy czyli tolerancja na bodzce bolowe. Pacjenci z "tension headache" maja tendencje do narzekania, do nadwrazliwosci, do poirytowania i konfliktowosci.
Za pomoca specjalnej aparatury mozna nauczyc pacjenta rozluzniania miesni. Technicznie wyglada to w ten sposob, ze sklania sie pacjenta do zrelaksowania sie, skupienia, odprezenia, co mierzy sie poprzez podniesiona temperature rak. Metoda ta nazywa sie biofeedback.
Jaka jest wiec przyszlosc dla pacjentow cierpiacych na bole glowy. Pamietamy, ze zaczelo sie od upuszczania zlych duchow poprzez trepanacje czaszek, a w tej chwili uwaza sie, ze wlasciwie w szescdziesieciu procentach jestesmy w stanie bole glowy zupelnie wyleczyc. W dalszym ciagu najwiekszym problemem i zagadka, a takze zadaniem dla lekarzy jest postawienie prawidlowej diagnozy. Zdiagnozowanie migreny bywa trudne, poniewaz, tak jak juz wielokrotnie zaznaczylam, migrena zmienia sie z czasem i ma tendencje do przechodzenia w codzienne, chroniczne bole glowy.
Jeszcze raz podkreslam grozbe wtornych bolow glowy, ktore sa objawami powazniejszych chorob i potrzebe nielekcewazenia bolu glowy u pacjenta, ktory przychodzi do lekarza po raz pierwszy w takimi symptomami. W leczeniu naglych atakow bolowych Sumatryptan, bloker receptorow serotoninowych, okazal sie bardzo dobrym lekiem. Osiemdziesiat procent pacjentow odpowiada na ten lek pozytywnie. W dalszym ciagu naukowcy nie rozumieja wplywu receptorow serotoninowych oraz innych receptorow w centralnym ukladzie nerwowym na funkcjonowanie polaczen nerwowo - naczyniowych, szczegolnie nerwu trojdzielnego. Poza tym w dalszym ciagu nie jest dobrze rozumiany wplyw neurotransmiterow takich jak substancja P czy Calcytonina.
Podsumowujac, miejmy nadzieje, ze przyszlosc przyniesie tak zwany cudowny lek, ktory bedzie dzialal na poziomie wielu receptorow centralnego ukladu nerwowego. Ogromny nacisk kladzie sie wspolczesnie na zapobieganie bolom glowy i wydaje sie, ze jest to metoda prawidlowa. Przypominam, ze pierwszym i najwazniejszym krokiem w radzeniu sobie z pacjentem skarzacym sie na objawy bolu glowy jest przeprowadzenie bardzo dokladnego wywiadu i badania. W momencie uswiadomienia sobie zaleznosci pomiedzy psychologia i objawami bolu profilaktyka powinna byc skierowana na uswiadamianie pacjenta i wyjasnianie na czym polega jego problem. Pomagaja mu w tym tak zwane "dzienniczki bolowe", w ktorych pacjent sam wypisuje zdarzenia doprowadzajace go do bolu glowy. W pewnym momencie rozumiejac te zaleznosc jest w stanie zamienic sytuacje stresowe na relaks. Uzywanie lekow profilaktycznych, przewaznie betablokerow czy blokerow kanalow wapniowych nie jest pozbawione efektow ubocznych. Wiekszosc pacjentow cierpi na zaburzenia wagi, zmeczenie, zaburzenie koncentracji, spadki cisnienia, sennosc; potrzebny jest wiec nowy, bardziej skuteczny sposob zapobiegania migrenom.
Konczac ten artykul chcialabym podkreslic, ze pacjent cierpiacy na chroniczne bole glowy nie powinien lekcewazyc tego problemu i przejsc prawidlowy proces diagnostyczny. Zycie pacjenta cierpiacego na bole glowy moze ulec znacznej poprawie przez zastosowanie prawidlowego leczenia.