W ubieglym miesiacu przedstawilem Panstwu temat zespolu drazliwego jelita na ktory, chociaz raz w swoim zyciu, cierpi okolo 50% ludzi, jakkolwiek opasle tomy medyczne poswiecaja mu mniej niz jedna strone. W niniejszym artykule chcialbym przyblizyc chorobe na ktora umiera polowa ludnosci krajow cywilizowanych i ktorej ciagle sie nie leczy. Jest to stwardnienie naczyn (atherosclerosis), miazdzyca.
W medycynie czasem uzywa sie terminu "uogolnione stwardnienie naczyn", jednak czesciej stosuje sie nazewnictwo wywodzace sie z lokalizacji naczyn zajetych ta choroba. Z tego tez wzgledu mowimy o chorobie wiencowej serca, udarach mozgu, tetniakach aorty, chorobie niedokrwiennej konczyn, jelit, nerek.
W roku 1996 z powodu samej tylko choroby wiencowej w Stanach Zjednoczonych zmarlo 477,000 ludzi i chociaz przez ostatnie 30 lat liczba smiertelnych zawalow serca zmalala o 50%, to w tym samym czasie liczba przezywalnych zawalow zwiekszyla sie o 37% u kobiet i o 25% u mezczyzn. Okolo 50% ludzi na swiecie umiera z powodu choroby niedokrwiennej serca i udarow mozgu. Choroba ta nie omija jednak i innych wielkich naczyn tetniczych takich jak aorta, tetnice nerkowe, tetnice konczyn dolnych czy krezki (trzewne) objawiajac sie wieloma dolegliwosciami i przeroznymi komplikacjami. Moje szczegolne zainteresowanie ta choroba zaczelo sie w 1991 roku, kiedy po zdaniu egzaminow nostryfikacyjnych pracowalem jako samodzielny pracownik naukowy na uniwersytecie Loyola w laboratorium krzepniecia i hemostazy. Zajmowalem sie wtedy badaniem zapobiegania zarastania naczyn krwionosnych serca po udanej angioplastyce i z tego tez okresu datuje sie kilka ciekawych prac naukowych. Pozwolicie Panstwo, ze w sposob troche uproszczony, gdyz nie kazdy ma przygotowanie medyczne, przedstawie problem stwardnienia naczyn po to abyscie zrozumieli znaczenie wczesnej profilaktyki.
Na poczatek troche anatomii.
Kazda tetnica sklada sie z trzech warstw. Swiatlo naczyn krwionosnych jest wyslane srodblonkiem. Jest to warstwa bardzo aktywna metabolicznie i czynnosciowo. Od niej zalezy przeplyw substancji (w tym cholesterolu) ze swiatla naczyn do warstw glebiej polozonych. Bierze tez ona bardzo aktywny udzial w procesach krzepniecia krwi. W srodblonku sa produkowane substancje odpowiedzialne za napiecie sciany naczyn. Warstwa srodkowa jest zbudowana z komorek miesni gladkich, ktore moga wystepowac w postaci komorek kurczliwych jak tez syntetyzujacych. Syntetyzujace komorki miesni gladkich produkuja wlokna kolagenu i elastyny odpowiedzialne za wytrzymalosc naczyn krwionosnych. Komorki te biora tez aktywny udzial w przemianach cholesterolu niezbednego do ich metabolizmu. Najbardziej zewnetrzna warstwa naczyn, przydanka, jest zbudowana z wlokien tkanki lacznej i zawiera nerwy i male naczynia odzywcze dla naczyn.
Miazdzyca zaczyna sie juz w wieku dzieciecym. Najpierw, z blizej nie znanych przyczyn, cholesterol transportowany we krwi przechodzi ze swiatla tetnic i gromadzi sie pod srodblonkiem. Proces ten zachodzi miejscowo i najczesciej dotyczy miejsc, w ktorych naczynia sie rozgaleziaja. Z czasem dochodzi do akumulacji cholesterolu, ktory rozwarstwia blone srodblonka od glebiej pod nia lezacej warstwy srodkowej miesni gladkich tworzac zlogi cholesterolu (cholesterol streaks). Cholesterol zlokalizowany pod srodblonkiem przechodzi dynamiczne zmiany. Moze byc przetransportowany z powrotem do krwi lecz czesto nagromadzenie cholesterolu jest tak duze, ze doprowadza to do odpowiedzi obronnej naszego wlasnego ukladu obronnego starajacego sie rozlozyc i zneutralizowac zlogi cholesterolu. Najpierw za cholesterolem pod srodblonek przedostaja sie komorki zerne krwi, monocyty, spelniajace funkcje obronna w organizmie. Monocyty po przejsciu do tkanek zamieniaja sie w komorki osiadle - makrofagi. Komorki te to zminiaturyzowane fabryki chemiczne z duza iloscia przeroznych enzymow gotowych do neutralizacji czy to przez rozklad, czy to tez przez odizolowanie od zdrowych tkanek, substancji i komorek, ktore nasz uklad odpornosciowy rozpoznaje jako obce. Makrofagi rozpoznaja cholesterol w otoczeniu poprzez receptory zlokalizowane na ich powierzchni. Jest kilka rodzajow receptorow cholesterolu i jeden z nich (resztkozerny, padlinozerny - scavenger receptor) charakteryzuje sie tym, ze nie ma mechanizmu samoregulujacego, ktory by zmniejszal jego ilosc na powierzchni blony komorkowej w miare jak makrofag wchlania cholesterol z otoczenia. Ten brak mechanizmu samoregulujacego jest jednym z najwazniejszych czynnikow rozwoju plytki miazdzycowej. Makrofagi obzeraja sie cholesterolem i dochodzi do ich samounicestwienia. Pekaja z przezarcia. Doprowadza to do uwalniania do otoczenia calej zawartosci wnetrza makrofagow. Proces ten przypomina troche otwarcie puszki z odpadami chemicznymi. Duze ilosci aktywnych enzymow, zestryfikowanego cholesterolu jak tez i nie przetworzonego cholesterolu dostaja sie do otoczenia. Cholesterol i estry cholesterolu sa znowu wchlaniane i przetwarzane przez kolejne makrofagi przechodzace do miejsca rozpadu prosto z krwi. Teraz proces koncentracji makrofagow staje sie bardziej aktywny i chaotyczny. Nowe makrofagi sa zwabiane na miejsce rozpadlych komorek na zasadzie chemicznej przynety uwolnionych w trakcie rozpadu zwiazkow chemotaktycznych. Powstaje bledne kolo smierci makrofagow, gdyz te nowo przybyle makrofagi rowniez sa wyposazone w scavenger receptor doprowadzajacy do ich samounicestwienia. Dochodzi do powstania cmentarzyska rozpadlych makrofagow i nagromadzenia duzej ilosci aktywnych enzymow. Uwolniane sa rowniez czynniki chemotaktyczne powodujace migracje komorek miesni gladkich, ktore przechodza samoistna transformacje z komorek kurczliwych do formy komorek syntetyzujacych. Komorki te sa odpowiedzialne za rozwoj tkanki wloknistej dookola nagromadzonych makrofagow. Jest to mechanizm obronny i z czasem dochodzi do odizolowania tej niezwykle aktywnej enzymatycznie przestrzeni. Przypomina to troche budowanie sarkofagow, w ktorych znajduja sie makrofagi, ich resztki, cholesterol i estry cholesterolu. Z czasem wewnatrz tych sarkofagow odkladaja sie sole wapnia. Estry cholesterolu wytracaja sie w postaci krysztalow.
Ewolucja plytki miazdzycowej nie konczy sie na tym. Enzymy pochodzace z makrofagow, a szczegolnie te trawiace bialka takie jak kolagenaza i elastaza trawia tkanke wloknista izolujaca zawartosc plytki miazdzycowej od sciany naczynia. Oslabiona sciana sarkofagu moze peknac w miejscu nagromadzenia makrofagow doprowadzajac do pekniecia srodblonka naczyn i bezposredniego kontaktu centrum plytki miazdzycowej z krwia w swietle tetnicy. Dochodzi do aktywacji ukladow krzepniecia i fibrynolizy (rozkladu skrzepow) krwi z natychmiastowym przyleganiem plytek krwi do otwartego owrzodzenia i tworzenia skrzepu czopujacego dziure w plytce miazdzycowej i ograniczajacego wyciek z wnetrza plytki. Ten skrzep moze rowniez zaczopowac swiatlo naczynia, ktore juz wczesniej bylo zwezone poprzez narastanie plytki miazdzycowej, moze oderwac sie od sciany naczynia blokujac przeplyw w innym odcinku lub tez moze ulec przemianie w tkanke wloknista doprowadzajac do szybkiego przyrastania masy plytki miazdzycowej i zatkania swiatla naczynia, a co za tym idzie, przeplywu krwi. Objawy zaleza od organu, ktory zaopatruje tetnica zmieniona miazdzycowo. Moze to byc angina sercowa, zawal, pekniecie aorty, zator tetnic mozgowych, nerkowych, trzewnych lub konczyn.
Pomimo faktu, ze okolo polowa ludzi na swiecie umiera z powodu stwardnienia naczyn, nadal brakuje wielu danych epidemicznych i ciagle naukowcy z wielu uniwersytetow staraja sie rozwiklac czynniki sprzyjajace powstawaniu i czynniki opozniajace proces atherosclerozy. Stwardnienie naczyn wiencowych jest niewidoczna choroba zaczynajaca sie w dziecinstwie. Jest to proces powolny, narastajacy wolno z wiekiem. Pierwszym objawem w okolo 50% przypadkach choroby wiencowej jest ostry zawal miesnia sercowego lub nagly zgon (zazwyczaj z powodu zaburzen rytmu). Z powodu wysokiej czestotliwosci wystepowania stwardnienia naczyn stosunkowo trudno jest przewidziec kto jest narazony na zawal serca. Do czynnikow ryzyka zalicza sie wiek (15% nastolatkow, 50% piecdziesieciolatkow ma juz zmiany w tetnicach wiencowych, jeszcze wiecej ma zmiany w aorcie), plec (mezczyzni choruja czesciej niz kobiety), palenie papierosow, spozycie alkoholu, poziom cholesterolu (wyzszy niz 200 mg/dl lub HDL nizszy niz 35 mg/dl) jego frakcji, trojglicerydow, lipoproteiny-a, poziom fibrinogenu, antytrombiny trzeciej, drugiego kofaktora heparyny, hemocysteiny, otylosc, brak aktywnosci ruchowej, choroby towarzyszace takie jak nadcisnienie, cukrzyca, rodzinne zaburzenia przemiany tluszczy, niedoczynnosc tarczycy. Istnieje wiele laboratoryjnych danych wskazujacych na dziedzicznosc powyzszych zaburzen i z tego tez wzgledu najwazniejsza jest historia choroby niedokrwiennej w rodzinie. Jezeli tato lub brat mial zawal przed 55 rokiem zycia lub mama lub siostra przed 65 rokiem zycia - istnieje spora szansa, ze mniej wiecej w tym samym wieku mozemy miec podobne problemy zdrowotne najprawdopodobniej z tej samej przyczyny.
Zapobieganie to przede wszystkim kontrola czynnikow ryzyka. Brzmi to prosto, ale ostatnie badania obejmujace ponad 5,000 osob z Francji, Niemiec, Wloch, Szwecji wykazaly, ze nawet zakwalifikowanie kogos do grupy ryzyka ma bardzo maly wplyw na zmiane stylu zycia nawet u tych, ktorzy juz mieli zawal i na skuteczna profilaktyke choroby wiencowej. Ludzie ze spoleczenstw wysoko uswiadomionych na tematy zdrowotne nieduzo robia aby zapobiec powaznym w koncu komplikacjom choroby wiencowej serca.
Istnieja bardzo skromne dane na temat regresji plytek miazdzycowych. Wynika to w duzej mierze z trudnosci technicznych, gdyz najlepszym testem na okreslenie stopnia zaawansowania miazdzycy naczyn wiencowych jest cewnikowanie serca polaczone z obserwacja naczyn wiencowych na monitorze radiologicznym. Jedyne publikowane dane pochodza z badan przeprowadzanych posrod kadetow i pilotow amerykanskich sil powietrznych, gdyz jest to grupa ludzi, ktorzy maja regularne cewnikowania serca. Dzieje sie tak ze wzgledow ekonomicznych. Zostalo obliczone, ze kazdego roku okolo czterech samolotow bojowych moze sie rozbic z powodu zawalu pilota w czasie lotu. Potencjalne straty oszacowano na mniej wiecej 80 milionow dolarow (stare dane, juz w tej chwili lataja samoloty warte cwierc miliarda dolarow kazdy, a niewidoczny bombowiec B-2 kosztuje 2 miliardy). Dane uzyskane w wyniku tych badan wskazuja, ze jest mozliwe zahamowanie, a nawet regresja plytki miazdzycowej.
Nie ma leku na leczenie miazdzycy tetnic. Istnieje tylko profilaktyka. Profilaktyka jest prosta i jednoczesnie trudna. Trudno bowiem zmienic nawyki pacjenta lub dietetyczne upodobania. Nalezy zrezygnowac z palenia papierosow. Lekarz moze pomoc pacjentowi dostarczajac informacji o szkodliwosci palenia, ustalajac strategie rzucania palenia, wspomagac proces lekami zmniejszajacymi glod nikotynowy. Jedynym niezbednym warunkiem jest jednak wola pacjenta.
Jak juz wspomnialem, czynnikiem ryzyka jest rowniez nadwaga. Nalezy utrzymywac wage na idealnym poziomie obliczonym wedlug wzoru:
Dla mezczyzn 5 stop wzrostu (105 lb) + 6 lb na kazdy cal wzrostu.
Na przyklad: jezeli mierzysz 5 stop i 11 cali, twoja idealna waga to 105 lb+ (11x6)=171 lb
Dla kobiet 5 stop wzrostu (100 lb) plus 5 lb na kazdy cal wzrostu
Na przyklad: jezeli mierzysz 5 stop i 3 cale, twoja idealna waga to 100 lb + (3x5)=115 lb
Jezeli mierzysz mniej anizeli 5 stop, na jeden cal wzrostu nalezy odjac odpowiednia ilosc funtow. Z tego wzoru mozna obliczyc smiertelna otylosc dla swego wzrostu, ktora wynosi podwojna wage idealnej wagi ciala.
Do celow medycznych mozna tez uzywac tak zwanego indeksu wagi ciala (Body Mass Index), ktory definiuje nam nadwage i otylosc. BMI obliczamy dzielac nasza wage w kilogramach przez kwadrat wzrostu w metrach.
Na przyklad: jezeli wazysz 100 kg i mierzysz 180 cm (1.8 m) to twoj BMI wynosi:
100kg/1.8m x 1.8m=100kg/3.24m2=31.1 kg/m2
BMIpowyzej 27.5 kg/m2 swiadczy o nadwadze, powyzej 30 kg/m2 o otylosci, powyzej 40 kg/m2 swiadczy o smiertelnej otylosci. Wazna jest lokalizacja tluszczu w ciele. Rozroznia sie lokalizacje brzuszna i biodrowa. Jezeli tluszcz jest zlokalizowany w okolicy brzucha i obwod brzucha wynosi wiecej anizeli 102 cm (40 cali) dla mezczyzn lub 88 cm (35 cali) dla kobiet jest to sytuacja niekorzystna. Niekorzystny jest tez stosunek obwodu brzucha do obwodu bioder wiekszy od 1.0 dla mezczyzn i wiekszy od 0.8 dla kobiet. Ogolnie rzecz biorac, kazda dieta, kazde cwiczenia, ktore doprowadzaja do redukcji wagi ciala bez nadmiernego oslabiania sa korzystne dla pacjenta. Pierwszym krokiem jest zalecenie picia szklanki wody przed kazdym posilkiem i zaprzestanie podjadania pomiedzy posilkami. Rozne programy odchudzajace sa dostepne na rynku. Mozna tez stosowac srodki farmakologiczne zmniejszajace laknienie i zwiekszajace przemiane materii. Dla ludzi ze smiertelna otyloscia istnieja metody chirurgiczne polegajace najczesciej na redukcji pojemnosci zoladka. Dieta ma za zadanie ograniczenie wagi, obnizenie cholesterolu, polepsza kontrole nadcisnienia i cukrzycy.
Nasze tluszcze krwi powinny miec odpowiednio niskie stezenie. Mozemy zmniejszyc zawartosc cholesterolu i trojglicerydow ograniczajac ilosc tluszczy w pozywieniu i zmieniajac ich strukture z nasyconych tluszczow pochodzenia zwierzecego na wielonienasycone tluszcze pochodzenia roslinnego. Czesto jednak sama dieta nie mozna obnizyc zlego cholesterolu LDL ponizej poziomu zalecanego przez American Heart Association. Dla osob z istniejaca choroba wiencowa powinien byc on nizszy anizeli 100 mg/dl i wtedy sa wskazane srodki farmakologiczne.
Aktywnosc ruchowa jest jednym z niewielu czynnikow, ktore moga podniesc poziom naszego dobrego cholesterolu. Ogolnie rzecz biorac, dobry cholesterol to czasteczki tluszczow i bialek, ktore dostarczaja tluszcze z tkanek (naczyn krwionosnych) do watroby, gdzie czasteczki tluszczy sa nastepnie spalane. Zly cholesterol to czasteczki tluszczy i bialek, ktore sa transportowane z przewodu pokarmowego i watroby do tkanek (naczyn krwionosnych).
Od wielu lat badano wplyw alkoholu na proces miazdzycy naczyn. Wyniki badan jednoznacznie wskazuja na pozytywne oddzialywanie umiarkowanych dawek alkoholu (do trzech drinkow na dzien, jeden drink definiowany jako jedno 12 uncjowe piwo, 150 mililitrow wina, 40 mililitrow 40% likieru). Najbardziej znane badania zostaly przeprowadzone w Holandii, gdzie glownym spozywanym trunkiem jest piwo. Nie zaleca sie jednak alkoholu jako srodka leczniczego przy istniejacej chorobie wiencowej serca. Musze tu wspomniec rowniez o tym, ze picie trzech drinkow na dzien jest czescia skladowa niektorych definicji alkoholizmu. Siedem lat temu "Lancet" opublikowal informacje, ze polifenole zawarte w czerwonym winie maja wielokrotnie wieksze wlasciwosci antyutleniajace anizeli witamina E, najbardziej antyutleniajaca witamina wsrod witamin. Teoretycznie powinny one hamowac przechodzenie cholesterolu w estry cholesterolu i tym samym opozniac proces miazdzycy. Informacja ta dala poczatek badaniom dowodzacym, ze czerwone wino, ale nie biale powoduje zahamowanie agregacji plytek krwi (ktory to proces jest jednym z mechanizmow powstawania zakrzepow). Nikt jednak nie zbadal do dzisiaj farmakokinetyki i farmakodynamiki (czyli jak sie wchlaniaja z przewodu pokarmowego i jak sie zachowuja w organizmie) polifenoli. Zauwazono rowniez, ze takie same polifenole wystepuja w soku z czerwonych winogron i zasugerowano, ze zamiast wina mozna pic sok z czerwonych winogron. Brak badan potwierdzajacych skutecznosc obu plynow. Publikacja w "Lancecie" opierala sie na stwierdzeniu tak zwanego paradoksu francuskiego. Ow paradoks polegal na zaobserwowaniu faktu, ze we Francji zapadalnosc na chorobe wiencowa jest najnizsza w Europie. Dalo to podstawy do poszukiwan przyczyn owego zjawiska i naukowcy skierowali swoj wzrok w strone wina. Patrzac na mape Europy mozna zauwazyc jedna zaleznosc, ze kraje poludniowe maja nizsza umieralnosc na chorobe niedokrwienna serca anizeli kraje polnocne i wschodnie. Byc moze przyczyna sa roznice w odzywianiu (oliwa z oliwek, wino), okresy przeziebien, procesy zapalne. Na przyklad stwierdzono, ze choroby przyzebia jak tez przeziebienia zwiekszaja ryzyko zawalu. Sa dostepne ciekawe badania dokumentujace mniejsza zapadalnosc na chorobe niedokrwienna serca u osob niedozywianych w czasie drugiej drugiej wojny swiatowej w krajach skandynawskich. Duze zainteresowanie wzbudza wsrod naukowcow dieta Japonczykow, ktorzy jako narod maja najnizsza na swiecie zapadalnosc na chorobe niedokrwienia serca. Zaczeto badac omega-3-fatty acids pochodzace z ryb i od paru lat omega-3-fatty acids sa z powodzeniem sprzedawane w sklepach ze zdrowa zywnoscia. Dla tych, ktorzy chca zapoznac sie z najnowoczesniejsza diagnostyka chorob serca podaje algorytm na wczesne wykrywanie choroby wiencowej serca opracowany dla kadetow i pilotow US Air Force.
1. Ustalenie profilu ryzyka pacjenta i wykonanie szesnastoodprowadzeniowego EKG uzywanego w pozniejszym czasie do porownan z okresowymi EKG.
2. Przeprowadzenie badania naczyn wiencowych ultraszybkim tomografem komputerowym ( ultrafast CT - nowoczesne urzadzenie rejestrujace zlogi wapnia w plytkach miazdzycowych scian tetnic wiencowych). Jezeli to badanie stwierdzi zwapnienia w naczyniach wiencowych, osoba ta przechodzi cewnikowanie serca.
3. Jezeli ultrafast CT nie wykazuje obecnosci wapnia w naczyniach wiencowych przeprowadza sie test odpornosci na wysilek (stress test)
4. Piloci z testem wysilkowym sugerujacym niedokrwienie miesnia sercowego jak tez i ci z najwieksza iloscia czynnikow ryzyka maja badanie radioizotopowe serca wykazujace miejsca niedokrwienia. Piloci z nieprawidlowym badaniem radioizotopowym przechodza cewnikowanie serca.
Nie namawiam nikogo na cewnikowanie serca i naczyn wiencowych chociaz jest to zabieg bezpieczny i ciagle jest jedynym badaniem, ktore w sposob jednoznaczny moze wykluczyc obecnosc zwezenia swiatla tetnic. Ultrafast CT jest najlepszym nieinwazyjnym sposobem sprawdzenia naszych tetnic wiencowych. Kosztuje okolo 300 - 400 dolarow i wiekszosc z ubezpieczen nie chce placic za ten test. Jednak samo sprawdzanie cisnienia krwi, wagi, poziomu cholesterolu, czy nawet okresowe badanie EKG, to troche za malo jak na obecny stan wiedzy o miazdzycy naczyn, szczegolnie wiencowych. Jezeli uwazacie Panstwo, ze wiecej informacji dostarczyloby wam dodatkowego bodzca do zmiany stylu zycia skontaktujcie sie ze swoim lekarzem.
