Temat ubezpieczeń zdrowotnych niemal nieustannie zaprząta naszą uwagę: analizujemy obecnie posiadane przez nas programy ubezpieczeniowe, poddajemy je ewaluacji, przekonujemy się o ich praktycznej przydatności i skuteczności działania. Cały czas szukamy tego najlepszego programu ubezpieczeniowego, ktory zapewni nam poczucie bezpieczeństwa. Często nie macie Państwo możliwości wyboru i musicie wybierać z programow oferowanych wam przez zakłady pracy. Często pracodawcy oferują tylko jeden program, ale jeżeli macie ich kilka do wyboru, warto jest zasięgnąć porady specjalisty od ubezpieczeń. W niniejszym artykule chciałbym raz jeszcze powrocić do artykułu opublikowanego wcześniej na łamach "Monitora", ktory wyjaśniał zawiłości amerykańskiej służby zdrowia i systemu ubezpieczeń.
W odrożnieniu od Polski, gdzie istniał ZUS i mieliśmy do dyspozycji praktycznie tylko jeden rodzaj ubezpieczenia, w Stanach funkcjonuje wiele rożnorodnych programow ubezpieczeniowych i praktycznie każdy pacjent ma inny program. Ta rożnorodność jest powodowana nie tylko zobowiązaniami pacjenta w stosunku do firmy ubezpieczeniowej, ale rownież zobowiązaniami firm ubezpieczeniowych w stosunku do lekarzy opiekującymi się danym pacjentem, a także wobec placowek zdrowotnych na terenie ktorych usługi zdrowotne są świadczone. Rownież zobowiązania lekarzy w stosunku do szpitali, w ktorych mają prawo przyjmować swoich pacjentow, jak też i szpitali w stosunku do lekarzy rożnią się. Pacjenci kupując ubezpieczenie często nie wiedzą i nikomu nie zależy na informowaniu ich o zależnościach pomiędzy ubezpieczeniem a lekarzem, ubezpieczeniem a szpitalem. W środowisku polonijnym cały czas krąży przekonanie o tym, żeby się leczyć jak najtaniej. Przyjeżdżamy bowiem z kraju, w ktorym służba zdrowia była bezpłatna, a na lekarza biorącego pieniądze za swoje usługi patrzyło się jak na łapownika. Do dzisiaj lekarze w Polsce należą do najmniej zarabiających grup zawodowych, a z budżetu państwa niewiele wydaje się na ochronę zdrowia.
W ramach reformy służby zdrowia wprowadzono wprawdzie system kas chorych, ale jest on żywym odbiciem znanych tutaj HMO"s (Health Maintanance Organization) - systemu ubezpieczeń, ktory jest chyba najgorszym do naśladowania. Już teraz zaczyna brakować pieniędzy w kasach chorych, a pacjenci narzekają na niemożliwość dostępu do lekarza. Organizacje HMO"s zostały wymyślone jako system ubezpieczeń, w ktorym wydatki na leczenie byłyby kontrolowane. Pacjenci są szczęśliwi, bo nie muszą nic płacić za usługi medyczne, mało tego, jeszcze dostają bonusy za zapisanie się do HMO, albo są wręcz wynagradzani przez zakłady pracy (na przykład płatne chorobowe) za zapisanie się do programu HMO. To że pacjenci są wynagradzani za korzystanie z tych ubezpieczeń świadczy o tym, że ktoś jest zainteresowany w tym aby te ubezpieczenia kupowali. Stawka ubezpieczeniowa w tych programach niewiele rożni się od innych ubezpieczeń, rożni się natomiast sposob przepływu i dystrybucji pieniędzy. Administratorzy i pomysłodawcy HMO (cały czas powstają i upadają nowe) oraz zarządcy HMO mają bardzo dobry zmysł biznesowy. Pobierają oni wynagrodzenia rzędu 20 milionow dolarow na rok (dane sprzed dwoch lat) nie wliczając w to dochodow ze sprzedaży akcji swoich firm. W pierwszej dziesiątce najlepiej zarabiających prezydentow HMO (Chief Executive Officer - CEO) jest tylko jeden lekarz - administrator, pozostali - to prawnicy i ludzie z wyksztalceniem ekonomicznym. Pieniądze pacjentow ubezpieczonych w HMO w dużej mierze przeznaczane są na zarobki administracji. Lekarze pracujący dla HMO, bezpośrednio opiekujący się pacjentami często dostają zapłatę około siedmiu dolarow za pacjenta na miesiąc (capitation). Wysokość miesięcznej zapłaty jest zrożnicowana pomiędzy grupami wiekowymi. Dla przykładu za dzieci HMO z reguły płacą więcej. Zaznaczyć chcę tutaj, że w ramach ubezpieczeń HMO funkcjonują rożnorodne programy HMO i niektore z nich płacą lekarzom za wykonywane usługi ogolnie przyjęte stawki (fee for service). Czasami jednak dochodzi do absurdu, bowiem lekarz za trzydniową opiekę nad pacjentem z HMO (dojazdy do szpitala, przejrzenie wynikow badań, sprawdzenie z pielęgniarką stanu zdrowia pacjenta, zbadanie pacjenta, rozmowa z konsultantami, wpisanie zleceń na następny dzień, wypełnienie dokumentacji) dostaje zapłatę $3.50. Dyskutując na temat ubezpieczeń i wynagrodzeń lekarskich trzeba wziąć pod uwagę fakt, że prowadzenie gabinetu medycznego pochłania mniej więcej 50% wpływow z praktyki lekarskiej. Jako grupa, lekarze świadczą zatem wiele usług społecznie, "pro publico bono", często kosztem życia rodzinnego. Rachunek ekonomiczny powoduje, że wielu nazwisk lekarzy nie ma w książkach ubezpieczeń.
Niektore z HMO starają się o fundusze rządowe pochodzące z kieszeni podatnikow. Wchodzą w przetargi o ubezpieczenia społeczne typu Medicaid lub zabiegają o pacjentow z funduszu emerytalnego (Medicare). Takie HMO zapewniają "bezpłatną" opiekę swoim członkom. Fundusze państwowe nie są wtedy przekazywane bezpośrednio do lekarzy i szpitali, ale trafiają do kieszeni administratorow, ktorzy wygrali przetargi na dysponowanie tymi funduszami. Mamy w tym przypadku do czynienia z pośrednictwem pomiędzy lekarzem, szpitalem a istniejącym funduszem ubezpieczeniowym. Rząd amerykański stara się kontrolować jakość zarządzania swoimi funduszami i często zrywa umowy z tymi HMO, ktore nie wywiązują się ze swoich obowiązkow, ale na miejsce upadłych HMO przychodzą nowe. Odpowiedzialność finansową w HMO jest ponoszona przez lekarzy i szpitale (medical providers), zyski zaś trafiają do osob ustosunkowanych i dysponujących możliwością najlepszego dostępu do informacji i czynnikow decyzyjnych. Lekarze w Stanach nie stanowią monolitycznej grupy zawodowej i organizacje lekarskie stosunkowo niewiele robiły aby przeciwdziałać, w końcu legalnym, praktykom powstawania i upadania HMO.
Świadczenia medyczne w HMO są tylko z pozoru bezpłatne. Lekarze nierzadko nie stosują odpowiednich testow diagnostycznych, gdyż nikt im za nie nie zapłaci; nie przepisują najnowszych lekow, gdyż wiedzą, że HMO nie zezwoli swojemu pacjentowi na zrealizowanie recepty. Zabiegi medyczne, ktorych koszty pokrywane są przez HMO ograniczone są do najtańszych, więc lekarze ze względu na podpisaną z HMO umowę nie chcą lub nie mogą tych zabiegow przepisać. Wielu lekarzy nie wspołpracuje z żadnymi HMO, a niektorzy z tych, ktorzy tam pozostali aby mieć jakikolwiek dochod z praktyki ograniczają swoje wydatki skracając godziny przyjęć, pracując w godzinach pracy swoich pacjentow, nigdy w soboty i wieczorami, dając długie okresy oczekiwania na wizytę. Pacjenci często myślą, że długi okres oczekiwania na wizytę oznacza dobrego lekarza i natłok pacjentow. Często tak jest, ale czasami lekarze ci bronią się przed pacjentami chorymi. Jeżeli chory pacjent zostanie kilka razy odesłany do przychodni szpitalnej, to znajdzie w końcu innego lekarza, ktory też nie będzie zadowolony z wizyt chorego pacjenta. Paradoksem jest sytuacja, w ktorej ubezpieczalnie HMO bronią się przed chorymi pacjentami i walczą o ludzi w sile wieku, doprowadzając do tego, że lekarze zarabiają więcej im mniej mają chorych pacjentow. Dotyczy to nie tylko lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rodzinnych, pediatrow, lekarzy ogolnych) lecz rownież specjalistow. Pacjent posiadający program typu HMO ma możliwość wyboru lekarza pierwszego kontaktu, ale tylko lekarza z książki swojego HMO, z kolei lekarz pierwszego kontaktu może wybrać specjalistę z tej samej książki. Jeżeli pacjent z HMO trafi do szpitalnej izby przyjęć (Emergency Room - ER) szpitala, ktory nie należy do danego HMO, pacjent ten może zostać przetransportowany do swojego (HMO) szpitala. Jeżeli zapomni powiadomić swojego HMO przed wyjściem do ER, HMO może niesfornego pacjenta obciążyć kosztami pobytu w ER. Szpitale rownież są bardzo nieszczęśliwe jeżeli HMO pacjent musi być przyjęty, gdyż stawki jakie dostaje od HMO najczęściej nie pokrywają szpitalnych wydatkow na leczenie. I to za wymyślenie takiej służby zdrowia szefowie HMO zarabiają miliony, i jest to system bardzo podobny do tego wprowadzonego w Polsce. Jeżeli po tym co napisałem powyżej uważacie państwo że w Ameryce jest coś za darmo, przemyślcie to jeszcze raz. Kupując jakikolwiek program ubezpieczeniowy pytajcie się państwo w jaki sposob usługi medyczne są świadczone. Najlepszych i najgorszych lekarzy często nie ma w książkach ubezpieczeń. Najgorsi nie przechodzą procesu sprawdzania (zła jakość usług, kryminalna przeszłość, procesy sądowe, uzależnienie od środkow farmakologicznych). Najlepsi wycofują się z programow ubezpieczeniowych gdyż daje im to lepszą pozycję w rozliczaniu się z firmami ubezpieczeniowymi. Każdy prywatny ośrodek zdrowia to instytucja biznesowa rządząca się prawami ekonomii. Reguły ekonomii tylko pozornie nie działaja w ośrodkach zdrowia prowadzonych przez szpitale lub organizacje stanowe lub rządowe. Personel tych ośrodkow, w tym lekarze, jest opłacany przez szpital, stan, lub rząd ktore teoretycznie mogą dofinansowywać straty przynoszone przez ich własne ośrodki zdrowia. Wszystko zależy od funduszy przeznaczonych na straty, i ostatnio coraz więcej prywatnych szpitali (rownież tych niedochodowych prowadzonych przez kościoły i instytucje charytatywne) zamyka swoje nieopłacalne ośrodki zdrowia. Stanowa i rządowa służba zdrowia jest opłacana z kieszeni podatnikow i nie musi dbać o swoje (nasze) wydatki (podatki). Każdy zgłaszający się do szpitalnej izby przyjęć uzyska niezbędną opiekę medyczną w każdym szpitalu. Jeżeli ktoś nie ma ubezpieczenia, i chce się leczyć bezpłatnie może to robić w ośrodkach zdrowia należących do miasta lub powiatu. Bezpłatną opiekę medyczną w Chicago można otrzymać w Szpitalu Powiatu Cook (Cook County Hospital) przy ulicy Harrison. Szpital ten świadczy usługi medyczne bezpłatnie, ale od czasu do czasu wystawia rachunki niektorym bogatszym pacjentom. Jeżeli w wyniku nagłej choroby pacjent znajdzie się w jakimkolwiek, nawet uniwersyteckim szpitalu, szpitalni pracownicy socjalni (social services) pomogą załatwić rządową pomoc finansową (public aid), nawet jeżeli pacjent jest nielegalnym imigrantem. Pomoc ta niestety jest często odmawiana pacjentom posiadającym majątek w postaci domu, kondominium, pacjentom o wyższych dochodach, i większych kontach w banku. Istnieje ryzyko, że szpital może założyć tak zwany "lien" na nasz majątek jeszcze przed naszym wyjściem do domu. Prywatne szpitale dochodowe, w odrożnieniu od na przykład katolickich szpitali niedochodowych, mają bardzo wydajny zespoł prawniczy do ściągania należności za świadczone usługi. Takie ściąganie należności może trwać latami, ale dobrowolne spłacanie długu jest lepsze aniżeli zniszczenie swojej historii kredytowej lub ogłoszenie bankructwa. Z tego też względu planując kupno swego upragnionego domu lub mieszkania powinniście się państwo ubezpieczyć u agenta ubezpieczeniowego ktory zna wasze potrzeby i sprzeda wam program, ktory będzie najlepszy dla was. Powyższa analiza rynku ubezpieczeń jest pewnym uproszczenie ze względu na obszerność tematu ale mam nadzieję że pomoże państwu na bardziej świadomy wybor programu ubezpieczeniowego i na zrozumienie stanowiska lekarzy w stosunku do niektorych programow ubezpieczeniowych.
