Życie nierozłącznie jest związane ze śmiercią. Nikt z nas nie ma gwarancji na życie, za to wszyscy musimy umrzeć. Tę smutną prawdę uświadamiamy sobie z konieczności od czasu do czasu. Śmierć stanowi bardzo intymny temat na który bardzo często nie chcemy rozmawiać nawet z najbliższymi. O śmierci można rozmawiać z punktu widzenia filozofii, socjologii, etyki, kultury i religii. Ze względu na naszą przeszłość historyczną i teraźniejszość religijną można śmiało powiedzieć, że nie jesteśmy najlepiej przygotowani na nasze ostatnie godziny. Bardzo często jesteśmy zaskoczeni tym, że ktoś od nas odchodzi na zawsze i nie bardzo sobie radzimy ze sprawami, których rozwiązanie można było przygotować z dużym wyprzedzeniem. Chciałbym Państwu przedstawić temat umierania z punktu widzenia medycyny.
Praktycznie przyjmuje się, że śmierć nastepuje w wyniku zatrzymania krążenia krwi i zatrzymania akcji oddechowej doprowadzających do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.
Zatrzymanie krążenia występuje w wyniku zatrzymania akcji serca (cardiac arrest), zaburzeń rytmu serca (cardiac arrhythmia) ze zbyt wolną lub zbyt szybką częstotliwością skurczów. Do zaburzeń tych najczęściej dochodzi w wyniku zawałów mięśnia sercowego, zaburzeń elektrolitowych lub zaburzeń przewodnictwa impulsów elektrycznych w sercu.
Zatrzymanie oddechu występuje często w związku ze zmianami w centralnym układzie nerwowym i zmniejszoną aktywnością ośrodka oddechowego. Jest związane z nagromadzeniem płynów w płucach (obrzęki płuc) i rozległymi stanami zapalnymi. Często dochodzi do sytuacji, w których zbyt szybkie oddychanie (tachypnea) doprowadza do zbytniego fizycznego wyczerpania i zaprzestania akcji oddechowej ze względu na zmęczenie.
Obumarcie mózgu (brain death) jest wynikiem braku dopływu wystarczającej ilości tlenu do mózgu czy to w wyniku zaburzeń krążenia, oddychania, niedoboru przenośnika tlenu we krwi hemoglobiny (wykrwawienie) lub jej nieodwracalnych zmian (np. zatrucia), ucisku przez krwiaki wewnątrzczaszkowe.
Jeżeli do zatrzymania krążenia krwi lub zatrzymania akcji oddechowej dochodzi w miejscu, w którym przebywają inni ludzie, istnieje szansa na szybką pomoc, a co za tym idzie - na uratowanie życia. Pomoc taka zazwyczaj składa się z zewnętrznego masażu serca (rytmiczny ucisk klatki piersiowej) i wymuszonego oddychania metodą usta -usta lub przy pomocy specjalnych masek podających powietrze lub tlen pod ciśnieniem. Pobudzenie akcji serca wymusza się również defibrylatorami, specjalistycznymi urządzeniemi do elektrycznej stymulacji serca, które są rozmieszczone na lotniskach, miejscach zgromadzeń, czy też w samochodach policyjnych. Jeżeli czynności pierwszej pomocy zostaną przeprowadzone szybko i poprawnie istnieje szansa na normalne życie. Często niestety, nawet w wyniku prawidłowo przeprowadzonej pomocy, dochodzi do nieodwracalnych niedotlenieniowych zmian w mózgu, a co za tym idzie, zaburzeń sprawności umysłowej i fizycznej. Jeżeli do zatrzymania akcji serca lub oddechu dochodzi nocą, w czasie snu, bardzo często pomoc przychodzi za późno. Zatrzymanie akcji serca i oddychania w wyniku zamrożenia zwiększa szanse na odratowanie nawet po dłuższym czasie przebywania w niskiej temperaturze.
Podobnie wygląda sytuacja w szpitalu. Szybkość przeprowadzonej akcji reanimacji (CPR-cardiorespiratory resuscitation) decyduje o przeżyciu pacjenta. Jeżeli zatrzymanie krążenia miało miejsce u pacjentów monitorowanych na oddziale telemetrii lub oddziale intensywnej opieki medycznej (Telemetry, Intensive Care Unit), akcję ratowniczą zaczyna się w ciągu kilku sekund. Pacjent taki jest intubowany w czasie następnych kilku minut, podłączony do tlenu i dostaje leki regulujące rytm serca, ciśnienie krwi i poprawiające krążenie. Jego serce może być zmuszane do skurczy przy pomocy wyładowań elektrycznych z defibrylatora. Funkcje życiowe pacjenta są cały czas monitorowane przez personel szpitalny, a ich zaburzenia są szybko kontrolowane i korygowane. Czasami niezbędne jest pobudzanie serca przez dłuższy czas przy pomocy zewnętrznego rozrusznika serca (cardiac pacemaker).
Jeżeli pacjent przebywa na oddziale, w którym nie ma telemetrii (oddziały ogólnomedyczne, chirurgiczne, rehabilitacji), szanse przeżycia po zatrzymaniu oddechu i krążenia bez trwałych zmian w mózgu sa nikłe.
Zarówno lekarze jak i pielęgniarki opiekujący się pacjentami w szpitalu muszą co jakiś czas przechodzić kursy CPR. Kursy te są organizowane przez American Heart Associacion, które organizuje podobne kursy dla wszystkich, którzy chcą nauczyć udzielania pierwszej pomocy. Są zalecane i dostępne również dla rodzin pacjentów chorych na serce i inne choroby bezpośrednio zagrażające życiu.
Lekarze, którzy biorą bezpośredni udział w ratowaniu życia pacjentów szpitalnych muszą ukończyć bardziej zaawansowany kurs ACLS-Advanced Cardiac Life Support umożliwiający im kierowanie akcją reanimacji.
Problem ratowania życia bardzo ściśle łączy się z problemem umierania. Jest prawie pewnym, że pacjent, któremu w momencie zatrzymania pracy serca czy oddychania nie udzieli się pomocy będzie musiał umrzeć. Jest to bardzo ważny moment, w którym decydują się losy życia pacjenta. Jeżeli pacjent nigdy nie wyraził sprzeciwu przeciwko reanimacji, otrzyma on pełną pomoc z masażem serca, intubacją i innymi zabiegami, jeżeli zachodzi taka potrzeba. Ale często pacjent nie ma możliwości podejmowania decyzji o swojej opiece w takich momentach, gdyż jest nieprzytomny, zdezorientowany lub pozostaje pod wpływem leków uniemożliwiających mu podejmowanie decyzji w sprawie swego leczenia. Aby poprawić długoterminową opiekę nad zaintubowanym pacjentem często niezbędne jest założenie sondy dożołądkowej ułatwiającej karmienie, rurki dotchawiczej ułatwiającej higienę dróg oddechowych lub też przeprowadzenie innych zabiegów. Wszystkie te zabiegi wymagają zgody na zabieg, wydanej przez pacjenta, jego najbliższych lub w przypadkach gdy nikt nie jest w stanie wydać takiej zgody, przez samych lekarzy.
W przypadkach kiedy pacjent nie może decydować o sobie i swoim leczeniu, odpowiedzialność spada na najbliższego członka rodziny (żona, mąż, rodzice, najstarsze dziecko). Dobrze jest wiedzieć jaka jest/była wola pacjenta przed tym zanim stracił zdolność podejmowania decyzji. Do prawnego zapisu woli pacjenta w zakresie opieki medycznej może służyć testament (last will), pełnomocnictwo osoby wskazanej przez pacjenta (The durable power of attorney for health care) lub zaświadczenie o zgodzie na przeprowadzenie resuscytacji, lub jej odrzucenie (living will). W dokumentach tych można zaznaczyć kogo wybiera się do decydowania o swoim leczeniu (surrogate). Może to być członek rodziny, ale może też być nasz przyjaciel. Dobrze jest przedyskutować ten temat na spokojnie z najbliższymi w momencie, w którym nic nam nie grozi, a koniecznie gdy wybieramy się na poważniejszy zabieg operacyjny lub też gdy mamy poważny problem medyczny. Samo przedyskutowanie tematu umierania niezmiernie pomaga najbliższym w podejmowaniu decyzji o naszym leczeniu. Podpisane przez nas dokumenty na ten temat mogą zapobiec nieporozumieniom jakie wiążą się z ustnym przekazem naszej woli. Jeżeli nie macie Państwo przygotowanych dokumentów tego typu, ryzykujecie, że mogą wystąpić rozbieżności co do waszej opieki medycznej wśród różnych członków rodziny. Nie tak rzadko zdarza się, że najbliżsi pacjenta walczą między sobą o to jak daleko opieka medyczna powinna się posunąć i w którym miejscu powinna być przerwana. Bez wyraźnych instrukcji na temat naszych ostatnich chwil możemy spowodować poważne problemy pomiędzy członkami naszej rodziny jak też i przedłużyć nasze umieranie.
Przy przyjęciu do szpitala każdy szpital umożliwia wypełnienie odpowiednich form na wypadek jakbyśmy sami nie mogli decydować o naszym leczeniu. Formy te możemy również wypełnić u prawnika i przesłać do naszego lekarza.
Podpisanie form jest potwierdzeniem naszej woli określającej w jakim zakresie chcielibyśmy być leczeni, a także wskazującej kto za nas będzie podejmował decyzje. Tak długo jak jesteśmy przytomni i świadomi tego co się dookoła nas dzieje, jesteśmy w stanie samodzielnie podejmować decyzje o zakresie naszego ratowania lub też nie. Możemy decydować, czy chcemy aby nas zaintubowano, czy też nie, aby robiono masaż serca, czy też nie, aby użyto defibrylatora, czy też nie. Bardzo ważne jest przedyskutowanie czy w ogóle chcemy aby zaczynać CPR. Jeżeli nie chcemy aby resuscytacja została podjęta, lekarz wpisuje do karty pacjenta zlecenie o DNR (do not resuscitate), co oznacza, że w przypadku zatrzymania naszych funkcji życiowych żadne procedury podtrzymujące życie nie zostaną przeprowadzone. Decyzję tą można zmieniać w zależności od naszego stanu zdrowia i postępu choroby. Pomocni tu są lekarze bezpośrednio opiekujący się pacjentami ciężko chorymi (szczególnie onkolodzy, pulmonolodzy, kardiolodzy), ale nikt nie będzie postępował wbrew waszej woli.
W dokumentach o naszej opiece możemy również zamieścić informacje o zaprzestaniu leczenia w przypadku gdy ustaje funkcja mózgu, a oddychanie i krążenie podtrzymywane są mechanicznie.
Podpisanie dokumentów o opiece nad nami ma również podłoże ekonomiczne. Bardzo często po odratowaniu pacjenta serce bije sprawnie, ale mózg jest nieodwracalnie uszkodzony i zachodzi potrzeba mechanicznej wentylacji z użyciem respiratora. Pacjent wymaga wysokospecjalistycznej i niesamowicie drogiej opieki medycznej, która w stosunkowo krótkim czasie może doprowadzić do wyczerpania zasobów materialnych pacjenta.
Niektóre religie i kultury charakteryzują się obojętną postawą wobec śmierci, ponieważ jest ona wpisana w życie. Wyznawcy innych religii ujawniają radość po śmierci najbliższych, którzy odeszli do lepszego życia. Niektórzy z moich starszych pacjentów wspominają, że chcieliby już umrzeć. Żartując mówię im, żeby się "nie pchali bez kolejki i czekali aż ktoś ich zawoła". Bo śmierć nie musi być zła, zwłaszcza kiedy przychodzi o czasie.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
