System opieki zdrowotnej w Illinois przeżywa głęboki kryzys, o którym media informują lakonicznie i tendencyjnie. Osiągnął on już stadium, w którym środowiska lekarskie rozważają odwołanie się do środków ostatecznych, jak na przykład zorganizowane strajki. Ponieważ większość pacjentów w stanie Illinois żyje w większych miastach lub na ich przedmieściach, gdzie przejazd kilkunastu mil do innego szpitala nie sprawia zbyt wielu problemów, ciche strajki lekarzy niektórych specjalności, które od dłuższego czasu trwają w kilku chicagowskich szpitalach nie są zbyt odczuwalne. Inaczej wygląda sytuacja na dalekich przedmieściach, czy też na południu stanu, gdzie niektórych specjalistów już się nie spotyka. I tak na przykład na południe od Springfield nie ma już ani jednego neurochirurga. Ilość ortopedów i położników-ginekologów opuszczających nasz stan i wyjeżdżających do Indiany czy Wisconsin zwiększa się z każdym rokiem.
Wydaje się, że media stosują blokadę informacji na temat głębokości kryzysu lekarskiego. Jako przykład może posłużyć sposób informowania mediów o proteście lekarzy zorganizowanym w ubiegłym roku na Daley Plaza w Chicago. Jego celem było zwrócenie powszechnej uwagi na poszkodowanie środowiska lekarskiego na skutek podwyżek ubezpieczeń od błędów lekarskich. Do obserwacji protestu zaproszono media i przedstawicieli władz politycznych stanu. Ponad trzy tysiące lekarzy przyjechało w nadziei, że protest pozwoli mieszkańcom stanu i ustawodawcom na lepsze zrozumienie problemu środowiska lekarskiego. Tego samego dnia w telewizjach lokalnych pojawiły się krótkie i zniekształcone informacje sugerujące jakoby zachłanni lekarze chcieliby ograniczyć prawa pacjentów do odszkodowań za błędy lekarskie, nie wspominając o rzeczywistych podstawach kryzysu. Następnego dnia w "Chicago Tribune" w sekcji biznesowej na trzeciej stronie zamieszczono małe zdjęcie z jednozdaniowym podpisem informującym że "trzy tysiące lekarzy, pracowników służby zdrowia i ich sympatyków protestowało na Daley Plaza". Byłem tam osobiście, wtedy bardziej dla wsparcia kolegów ortopedów, położników czy neurochirurgow, którzy najbardziej byli i są dotknięci kryzysem ubezpieczeń lekarskich. Było to zgromadzenie trzech tysięcy lekarzy, którzy przybyli tam w fartuchach lekarskich. Nie widziałem tam żadnych "pracownikow służby zdrowia" I żaden z nas nie przyprowadził ze sobą "sympatyków". Było to zgromadzenie trzech tysięcy lekarzy, których żadne stacje radiowe, telewizyjne czy też wydawnictwa chicagowskie nie chciały zauważyć. Jest to o tyle zastanawiające, że informacje o zgromadzeniu kilkudziesięciu zwolenników Jesse Jacksona domagających się jedynego rządowego programu ubezpieczeniowego (czyli zlikwidowania prywatnych ubezpieczeń i stworzenia socjalistycznej służby zdrowia w Stanach) znalazło się na pierwszej stronie tego dziennika. Co tam trzy tysiące lekarzy w centrum Chicago? Prawdopodobnie odbiorcy mediów są bardziej złaknieni sensacyjnych informacji, na przykład o strzelaninie na południowej stronie miasta lub informacji tym podobnych z pierwszych stron gazet. Najprawdopodobniej nikt z państwa również o tym proteście nie słyszał.
Dezinformacja prowadzona przez media pogłębia stan kryzysowy, gdyż nikt w legislaturze nie poczuwa się do obowiązku robienia czegokolwiek, jako że oficjalnie głęboki problem ubezpieczeń lekarskich po prostu nie istnieje.
W czym tkwi problem?
Aby mieć możliwość przyjmowania pacjentów do szpitali lub udzielania w nich porad kolsultacyjnych, lekarze muszą przejść przez bardzo ścisły proces akredytacyjny, w czasie którego dokładnie sprawdzane są informacje na temat pochodzenia, wykształcenia, doświadczenia i przeszłości medycznej każdego z nich. W stanie Illinois każdy szpital wymaga, aby lekarze posiadający przywileje do leczenia pacjentów na terenie szpitala mieli wykupione ubezpieczenie na wypadek popełnienia błędu medycznego (Liability Insurance). Wysokość ubezpieczenia jest ustalana przez administrację szpitala i zwykle wynosi $1.000.000 od przypadku i $3.000.000 na cały okres trwania ubezpieczenia. Kryzys polega na niepohamowanym wzroście kosztów wykupienia tych ubezpieczeń.
Kilka przykładów: Na początku lat sześćdziesiątych ubezpieczenie położnika-ginekologa kosztowało $200, przy przeciętnej zapłacie za poród $600. Obecnie ubezpieczenie położnika-ginekologa kosztuje $140.000, przy zapłacie $950 za poród przez stanowy program Madicaid. Pytanie: Ile porodów pacjentek Medicaid trzeba odebrać, aby opłacić roczną składkę ubezpieczenia?
Znajomy profesor neurochirurg z Northwestern University za przeprowadzenie trepanacji czaszki, ewakuację krwiaka śródczaszkowego i trzydniową opiekę w oddziale intensywnej terapii dostał od stanu zapłatę $120. Po odwołaniu stan dopłacił $60, a po kolejnym stan dopłacił $40. Pytanie: ile trepanacji czaszek pacjentów z Medicaid należy wykonać, aby pokryć koszty $330.000 (trzysta trzydzieści tysięcy dolarów) ubezpieczenia neurochirurga? Jest to suma astronomiczna, która pierwszego lipca tego roku (dzień odnawiania naszych ubezpieczeń) uległa znowu podwyższeniu. Jest to normalny koszt ubezpieczenia neurochirurga operującego na mózgu i rdzeniu kręgowym bez żadnych przegranych spraw zawodowych. Jeden błąd lekarski (który nie musi być błędem, ale o tym trochę później), może spowodować, że praktycznie każdy lekarz płacący wysokie stawki ubezpieczeniowe może być zmuszony do odejścia z zawodu ze względu na nieubezpieczalność.
Aby zabezpieczyć się przed przedwczesnym końcem kariery medycznej wielu lekarzy przenosi się do sąsiednich stanów, gdzie sprawy ubezpieczeń lekarskich są prawnie unormalizowane. Wielu położników i chirurgów (również tych ogólnych) już odeszło z zawodu lekarza lub ograniczyło praktyki do praktyk pozaszpitalnych.
Błędy lekarskie zdarzały się i zdarzać się będą. Całe środowisko lekarskie pracuje nad tym, aby tych błędów było jak najmniej i rzeczywiście jest ich mniej. Niestety klimat, w jakim pracują lekarze sprzyja procesom sądowym i wysokim odszkodowaniom. Każdy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem powikłań. W stanie Illinois doszło do sytuacji, gdzie lekarze są sądzeni praktycznie za wszystko, co nie jest idealnym powrotem do zdrowia. Tak zwane pozwy frywolne wpływają bez ograniczeń do sądów. Są one najczęściej odrzucane przez sądy, a te, które dochodzą do sądu, kończą się wygraną lekarzy w trzech na cztery sprawach. Niestety, ławy przysięgłych składające się z ludzi z sąsiedztwa, a nie ze specjalistów, zasądzają niebotyczne odszkodowania. Często klimat sądzenia lekarzy w społeczeństwie jest tak agresywny, że na przykład z powiatu Madison i St.Clair, gdzie wpływa najwięcej pozwów sądowych i przyznawane są najwyższe odszkodowania, sześćdziesięciu lekarzy odeszło lub ogłosiło plany odejścia w czasie ostatnich dwóch lat.
Praktykowanie medycyny stało się zawodem niebezpiecznym w stanie Illinois. Na stronach internetowych dużych firm adwokackich pojawiają się informacje o pacjentach, którym udowodniono kłamanie swoim lekarzom w trakcie leczenia, a pomimo tego lekarz przegrał w sądzie. Środowisko prawnicze doprowadziło wręcz do nagonki na lekarzy, którzy z racji wykonywanego zawodu są łatwym celem, a jednocześnie ze względu na posiadane ubezpieczenie - bardzo łakomym kąskiem. Nagonka trwa i nie ważne czy zarzuty są prawdziwe czy nie, za którymś razem uda się wygrać, a prawdopodobieństwo wygrania jest i tak większe jak w lotka. Wynagrodzenia prawników wynosiło nawet ponad pięćdziesiąt procent wygranych sum odszkodowań. Dopiero w ubiegłym roku wprowadzono prawo, że ich roszczenia nie mogą być wyższe niż jedna trzecia wygranej.
Niektóre pomysły na rozwiązanie kryzysu ubezpieczeń lekarskich są karkołomne. Tak na przykład pan Barack Obama startujący do wyborów do Senatu Stanów i stojący za nim Związek Prawników Procesowych Ameryki (The Association of Trial Lawyers of America) proponuje przyznawanie lekarzom z najczęściej sądzonych specjalizacji (położnicy, neurochirurdzy, ortopedzi) pokrywania części ich ubezpieczeń przez stan lub też dawania kredytów podatkowych (odliczania części kosztów ubezpieczenia od wysokości naliczonych podatków). Jest to cynizm nastawiony na niedoinformowanie opinii publicznej, a ściślej na jej dezinformację. Podtekst tego ruchu widać aż nazbyt dobrze. Prawnicy mówią: dobrze, będziemy im płacić część ubezpieczeń, ale w dalszym stopniu chcemy mieć nieograniczony dostęp do lekarskich ubezpieczeń i majątku osobistego. Wysokość przyznawanych odszkodowań już dawno przekroczyła wysokość limitów odszkodowań, co powoduje, że prawnicy coraz częściej doprowadzają do niszczenia praktyk lekarskich i zajmowania coraz mniejszych majątków lekarzy.
W stanach Wisconsin, Iowa, Minnesota, czy w obu Dakotach, na stu lekarzy wpływa sześć pozwów sądowych na rok, w Illinois trzynaście.
Ogromna część (95%) pozwów sądowych dotyczy lekarzy, którzy nigdy wcześniej nie byli sądzeni. Nieprawdą jest więc, że do sądu trafiają sprawy "złych" lekarzy. Przeciętny położnik-ginekolog przeprowadzający zabiegi operacyjne, dostaje pozew sądowy co osiemnaście miesięcy. Już w tej chwili dochodzi do sytuacji, w których młodzi położnicy czy neurochirurdzy po wielu latach nauki (muszą być najlepszymi z najlepszych, po prostu nie da się "prześliznąć" przez system kształcenia lekarzy w Ameryce) stają się nieubezpieczalni i przez to niezdolni do wykonywania zawodu lekarza. Wyobraźcie sobie państwo, że wysyłacie swoje dziecko do szkoły medycznej, ktorą kończy ono z długiem $100.000 (to tylko dług przeciętny, Chicago Medical School kończy 85% studentów z długiem $200.000, a długi powyżej $250.000 spotyka się coraz częściej) za edukację i w krótkim czasie musi zaprzestać praktykowania medycyny na początku swojej drogi.
W Stanach zaczyna się praktykowanie medycyny już będąc specjalistą. Nie są to ludzie z ulicy, najczęściej mają oni przygotowanie z najlepszych uniwersytetów, a łączy ich jedno, ubezpieczenie $1.000.000 - $3.000.000. I dla tego ubezpieczenia stają się zwierzyną łowną, na którą sezon jest otwarty cały rok. Jeszcze z okresu swojej rezydencji pamiętam pacjenta przywiezionego do Emergency Room z głębokim oparzeniem prawej ręki. Pomimo niekontrolowanej padaczki zatrudnił się do pracy na dachach i już pierwszego dnia pracy włożył rękę do wiadra z wrzącym lepikiem. Z dokumentów sądowych wynikało, że w czasie wypadku nie miał ataku padaczki ani się nie potknął. Pacjent ten miał bardzo dobrą opiekę medyczną, ale po opuszczeniu szpitala sądził pracodawcę i wszystkich lekarzy, którzy się nim zaopiekowali. Sprawa zakończyła się ugodą na korzyść pacjenta, a uzasadnieniem była opinia, że można było znaleźć szpital z oddziałem do leczenia oparzeń.
Coraz częściej dochodzi do sytuacji, kiedy ze względu na wysokość przegranej lekarze mają zablokowane jakiekolwiek kredyty czy zdolności finansowe. Czasami znajdują się w sytuacji, kiedy nie mogą zapewnić możliwości dalszego kształcenia swoim dzieciom, bo sąd przejmuje wszystkie oszczędności lekarza.
Lekarze i organizacje lekarskie zgadzają się co do tego, że jeżeli do uszkodzenia zdrowia doszło w wypadku błędu lekarskiego, pacjent powinien uzyskać rekompensatę finansową. Niestety, system sądowy w stanie Illinois jest nastawiony na dotkliwe karanie lekarzy, którzy najczęściej nieświadomie popełnili błąd. Największe kary są zasądzane przeciwko najlepszym specjalistom, którzy podejmują się wykonywania najtrudniejszych zabiegów z tego względu, że nie ma nikogo innego, kto by dany zabieg wykonał. Odszkodowania w wysokości kilkunastu milionów dolarów stają się coraz częstsze.
Większość firm ubezpieczeniowych sprzedających ubezpieczenia lekarzom, wycofała się ze stanu Illinois. W czasie ostatnich trzech lat ilość firm sprzedających ubezpieczenia lekarskie zmalała z szesnastu do czterech. Te, które zostały na rynku, z obawy o to że gdy sprawa trafi do sądu to werdykt będzie jeszcze większy, zgadzają się na polubowne załatwienie sprawy, bez sądu. Koszty rozpatrzenia pozwów sądowych przez firmy ubezpieczeniowe są również ogromne, nawet jeżeli są rozpatrywane na korzyść lekarzy. Największa firma ubezpieczeniowa ISMIE przez ostatnie pięć lat zapłaciła $150.000.000 na obronę swoich lekarzy. Ilość pozwów przez ostatnie dwa lata wzrosła o 45%.
Ze względu na mniejszą atrakcyjność zawodu lekarza mniej kandydatów składa podania do szkół medycznych. Ze względu na nieatrakcyjność zawodu lekarza w stanie Illinois, coraz więcej lekarzy specjalizacji zabiegowych opuszcza nasz stan i coraz mniej przyjeżdza do nas z innych stanów. Coraz więcej lekarzy przechodzi na wcześniejszą emeryturę, ale jeszcze więcej lekarzy zabiegowców na emeryturę przejść nie może ze względu na tak zwane ubezpieczenie ogonowe (tail insurance). Ubezpieczenie to płaci się na odchodne z firm ubezpieczeniowych i wynosi ono nawet kilkaset tysięcy dolarów. Wysokość tego ubezpieczenia jest jednym z czynników uzasadniających powód dla którego wielu lekarzy pracuje aż do swojej śmierci.
Kryzys w Illinois trwa od dłuższego czasu, ale to jeszcze nic w porównaniu z kryzysem ubezpieczeń lekarskich na Florydzie. Przez prawie trzydzieści lat kryzysu, doszło do tego, że w wielu powiatach trudno jest spotkać lekarza specjalistę praktykującego z ubezpieczeniem. Wysokość ubezpieczeń jest tak wysoka, że nikomu nie opłaca się ich wykupowanie. Na Florydzie, żeby praktykować medycynę szpitalną trzeba mieć odłożoną gotówkę w wysokości $250.000, posiadać kredyt bankowy w wysokości $250.000, a także wykupione bondy na wartość $250.000 lub posiadać ubezpieczenie na $250.000, które to ubezpieczenie niewiele mniej kosztuje.
Illinois i Floryda są dwoma spośród dziewiętnastu stanów, gdzie istnieje kryzys ubezpieczeń lekarskich.
Jak sobie radzą pozostałe stany?
Koszty odszkodowań medycznych składają się z części strat ekonomicznych (koszty leczenia, utrata zarobków) i strat nieekonomicznych (ból, cierpienie). Stany takie jak Indiana, Wisconsin, Kalifornia mają ograniczenia nałożone na całkowity koszt strat (np. Indiana $1.250.000) lub na część nieekonomicznych strat (np. Wisconsin $500.000). Brak ograniczeń kosztów ubezpieczeń doprowadził do tego, że w naszym stanie lekarze płacą trzy razy droższe ubezpieczenia niż w Indianie i cztery razy więcej niż w Wisconsin. Wprowadzenie limitu na wypłacane koszty nieekonomicznych strat wydaje się logiczne.
Znaczny procent pozwów wpływających do sądów nie posiada należytego uzasadnienia ani wcześniejszej ewaluacji przez lekarzy specjalistów. Wiele z tych pozwów jest oddalanych przez sądy, ale dopiero po wydaniu znacznych sum na ich obronę. Sprawdzanie uzasadnienia pozwów przed wysłaniem ich do sądów znacznie ograniczyło by ilość pozwów frywolnych.
Ze względu na brak obrony prywatnych majątków lekarze czują się zmuszeni do ugody bez czekania na sprawę sądową, gdzie odszkodowania często są kilkakrotnie wyższe, a wyroki sądowe obejmują prywatne majątki lekarzy. Zabezpieczanie swojego mienia poprzez lekarzy (tak jak na przykład zabezpieczeni są właściciele domów apartamentowych czy innych prywatnych biznesów) umożliwiało by bardziej stanowczą obronę w sytuacjach, kiedy lekarz jest przekonany, że nie zawinił.
Wielu lekarzy zaświadczających w sądach przeciwko swoim kolegom nie ma należytego przygotowania zawodowego. W stanie Illinois nie ma wymogu, aby ekspert sądowy był naprawdę ekspertem. Wprowadzenie ściślejszych kryteriów doboru biegłych sądowych (expert witness) zmniejszyłoby ilość pozwów frywolnych.
Jurorzy powinni być informowani, że wygrane odszkodowania nie podlegają opodatkowaniu.
Lekarze powinni mieć prawo do współczucia swoim pacjentom w momentach dla nich trudnych. W chwili obecnej jakiekolwiek przeprosiny ze strony lekarza lub bezpłatne udzielanie opieki medycznej poszkodowanym pacjentom jest uznawane przez prawników za przyznanie się do winy.
Lekarze pracujący w izbach przyjęć (emergency rooms) i opiekujący się tam bezpłatnie pacjentami powinni być chronieni przed możliwością sądzenia. Ze względu na ryzyko leczenia pacjentów trafiających do szpitali przez izby przyjęć, w wielu izbach przyjęć brakuje specjalistów gotowych do niesienia pomocy potrzebującym. Lekarze ochotnicy pracujący w bezpłatnych klinikach również powinni być chronieni przed pozwami sądowymi.
Od dłuższego czasu wszystkie rozmowy w dyżurkach szpitalnych schodzą na problem kryzysu ubezpieczeń lekarskich. Z dniem pierwszego lipca kolejna grupa lekarzy została zmuszona do zaprzestania praktykowania medycyny. Stanowi ustawodawcy winni zaistniałej sytuacji doskonale zdają sobie sprawę z głębokości kryzysu, niestety tak długo, jak czerpią z tego profity (dotacje polityczne od organizacji prawników) kryzys będzie trwał, a na lekarzy będzie się patrzeć poprzez pryzmat wysokości ubezpieczenia od błędów lekarskich - $1.000.000 - $/3.000.000.
P.S. Po raz kolejny przypominam, aby informować osoby zapraszane z Polski o wykupowaniu ubezpieczeń turystycznych. Ubezpieczenia te naprawdę nie są drogie, a mogą oszczędzić wielu nieprzyjemności i problemów zapraszającym.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
