Główną przyczynę śmiertelności w krajach cywilizowanych stanowią współcześnie choroby serca, w szczególności choroba niedokrwienna serca (ischemic heart disease), nazywana również chorobą wieńcową serca (coronary artery disease). Choroba wieńcowa jest powodowana miażdżycą naczyń wieńcowych, które są tętnicami doprowadzającymi krew do mięśnia sercowego. Proces miażdżycowy, który rozwija się przez wiele lat, może zostać gwałtownie przyspieszony poprzez skrzep krwi wytworzony na powierzchni płytki miażdżycowej. Całkowite zablokowanie przepływu krwi przez naczynie wieńcowe doprowadza do martwicy mięśnia sercowego, który w medycynie określa się mianem zawału.
Większość z państwa słyszała o objawach zawału. Nagły zamostkowy ból w klatce piersiowej występujący po wysiłku, promieniujący do szyi, lewego barku lub ręki i dłoni, nie ustępujący w spoczynku.
Problem z zawałami mięśnia sercowego polega na tym, że typowy ból występuje stosunkowo rzadko. Ból głowy, problemy ze snem, ogólne osłabienie, ból brzucha lub pleców są objawami coraz częściej opisywanymi w literaturze medycznej jako objawy zawału. Tak zwane nietypowe objawy zawału częściej spotyka się u kobiet. Są to tak częste objawy zawału, że w tej chwili trudno już mówić o "typowym" obrazie zawału mięśnia sercowego. Obraz zawału powinien być uznany jako spektrum objawów poczynając od zupełnego braku objawów (szczególnie u pacjentów z cukrzycą), kończąc na typowym bólu w klatce piersiowej.
Zawał serca powinno się podejrzewać u każdego pacjenta, który przejawia czynniki ryzyka zawału, a zgłaszającego się z typowymi lub nietypowymi objawami mogącymi wskazywać na niedokrwienie mięśnia sercowego. Bardzo często pacjenci zbyt późno zgłaszają się do lekarzy, gdyż byli w stanie tolerować nieznaczne objawy zawału.
Problemem może być również zgłaszanie się pacjentów z objawami zawału do gabinetów lekarskich. Zawał serca, który jest stosunkowo prosto zdiagnozować w izbie przyjęć szpitali (emergency rooms), jest niemożliwy do wykluczenia w gabinetach lekarskich. Prostota diagnozy zawału polega na szybkim teście krwi na obecność enzymów rozpadu martwiczego mięśnia sercowego. Test ten jest o tyle ważny, że, jak wspomniałem powyżej, zawał może przebiegać praktycznie bezobjawowo, a badanie elektrograficzne serca (EKG), również często może nie wykazywać zmian typowych dla zawału. Pacjent z podejrzeniem zawału powinien się znajdować w szpitalnej izbie przyjęć. Sam swoich pacjentów o wysokim ryzyku zawału (pacjenci z udokumentowaną chorobą wieńcową) informuję, że czasami jest lepiej o ten raz za dużo zgłosić się do izby przyjęć, aniżeli o ten raz za późno.
Około 25% zawałów kończy się nagłym zgonem, jeszcze przed przewiezieniem do szpitala. Nawet jeżeli pacjent dostał się do izby przyjęć, ma dużo większe ryzyko zgonu, jeżeli jego objawy nie są połączone z bólem w klatce piersiowej. Około 15% pacjentów z "nietypowym" obrazem zawału umiera w szpitalu. Pacjenci z bólem w klatce piersiowej radzą sobie dużo lepiej i tylko około 5% z nich umiera w szpitalu.
Dzisiejszy tytuł o końcu kardiologii jest trochę na wyrost, ale już w tej chwili - i to od dłuższego czasu - istnieje możliwość wczesnego wykrywania, a co za tym idzie możliwość wczesnego zapobiegania rozwoju płytek miażdżycowych w tętnicach.
Czynniki ryzyka, które w tej chwili przyjmuje się, że są odpowiedzialne za miażdżycę tętnic, to: wiek (im starsi jesteśmy, tym ryzyko większe), palenie papierosów, siedzący tryb życia, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, wysoki cholesterol zły (LDL), i całkowity, wysoki poziom trojglicerydów, niski poziom dobrego cholesterolu (HDL). Jest wiele innych, mniej ważnych, czynników ryzyka miażdżycy, które najczęściej w połączeniu ze wspomnianymi czynnikami ryzyka przyczyniają się do tworzenia płytek miażdżycowych i do zawałów. Kobiety chorują na chorobę niedokrwienną serca około dziesięć lat później aniżeli mężczyźni.
Dlaczego koniec kardiologii, a przynajmniej takiej kardiologii, jaką znamy?
Początkowy proces tworzenia się miażdżycy zaczyna się wcześnie. Są już dostępne badania, że odkładanie się cholesterolu w naczyniach tętniczych zaczyna się już nawet w życiu płodowym. Teoretycznie więc, mamy kilkadziesiąt lat na zapobieżenie rozwojowi dojrzałych płytek miażdżycowych, a co za tym idzie, na zapobieżenie zawałom.
Proces miażdżycy przebiega wewnątrz naczyń krwionośnych, a więc w całkowitej ciemności. Większość naczyń krwionośnych odpowiedzialnych za poważne powikłania miażdżycy (zawały serca, udary mózgu), są zlokalizowane głęboko w ciele, przez co są niemożliwe do zbadania przy rutynowym badaniu. Płytki miażdżycowe powstają miejscowo, a więc większość tętnic jak też i większość ich wewnętrznej powierzchni jest wolna od płytek miażdżycowych. Wystarczy jedna płytka miażdżycowa umiejscowiona w nieodpowiednim miejscu, aby spowodować zgon człowieka.
Wydaje się logicznym, że wczesne wykrycie płytek miażdżycowych powinno zapewnić wczesne zapobieganie rozwojowi miażdżycy, a co za tym idzie, zapobieganie zgonom z powodu zawałów i udarów. Jedynym dostępnym obecnie na rynku medycznym i to od dłuższego czasu testem jest badanie tomograficzne wiązką elektronów (electron beam tomography). Jest to praktycznie jedyne w tej chwili badanie potwierdzające istnienie płytek miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Możecie państwo sami skorzystać z tego badania dzwoniąc na 1-800-NEW TEST, i w ośrodkach w Chicago lub Arlington Hights sprawdzić, czy macie miażdżycę naczyń wieńcowych. Badania te odbywają się pod patronatem Uniwersytetu Illinois i kosztują $395. Nie potrzebujecie państwo skierowania lekarskiego, a wynik badania jest podawany tylko do waszej wiadomości. Wynik tego badania jest przekazywany do waszego lekarza tylko wtedy, jeżeli sami o to poprosicie. Informacja ta nie jest przekazywana do firm ubezpieczeniowych.
Badanie to wykazuje obecność zwapnień w płytkach miażdżycowych, jak też i dokładną lokalizację tychże płytek. Wynikiem badania jest zaliczenie was do grupy procentowej waszych rówieśników o podobnym nasileniu zwapnień naczyń wieńcowych. Problemy związane z tym szybkim (trwającym kilka minut i bez konieczności rozbierania się) badaniem polega na tym, że mimo wszystko zwapniałe płytki miażdżycowe nie są wczesnymi zmianami miażdżycowymi. Z tego też względu badanie to nie ma zbyt dużego zastosowania u ludzi młodych. Drugi problem to brak standardów interpretacji tego testu, co często może doprowadzać do dodatkowych, zbędnych zabiegów.
Istnieją już metody wczesnego wykrywania płytek miażdżycowych, jeszcze na poziomie odkładania złogów cholesterolu w ścianie naczyń krwionośnych. Rozwój płytki miażdżycowej polega na przechodzeniu cholesterolu z krwi do ścian naczyń krwionośnych, z następowym odczynem zapalnym i powolnym wapnieniem płytek miażdżycowych. Proces ten, jak już wcześniej wspomniałem, może trwać kilkadziesiąt lat, ale pęknięcie takiej płytki z następowym utworzeniem skrzepu krwi na jej powierzchni i zaczopowaniem przepływu krwi przez tętnice może zabić człowieka w czasie kilku sekund, niezależnie od tego, czy to jest płytka miękka (cholesterolowa), czy też twarda (zwapniała).
Jedną z bardziej interesujących metod służących bardzo wczesnemu wykrywaniu złogów cholesterolu jest użycie przeciwciał przeciwko estrom cholesterolu znakowanych radioizotopami. Przeciwciała te wiążą się z estrami cholesterolu znajdującymi się w złogach w ścianie tętnic, a powiązane z nimi radioizotopy są wykrywane i lokalizowane przez odpowiednie urządzenia rejestrujące. Metoda ta umożliwia lokalizowanie złogów cholesterolu nawet u dzieci, pozostawiając kilkadziesiąt lat na profilaktykę.
Profilaktyka miażdżycy składa się głównie z bardzo ścisłej kontroli wszelkich czynników ryzyka. Zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola cholesterolu, nadciśnienia, cukrzycy, utrzymanie idealnej wagi ciała, leki przeciwkrzepliwe oraz przeciwpłytkowe, regularne ćwiczenia. Niestety do dzisiaj nie wiemy jaki poziom ciśnienia krwi, cukru czy cholesterolu jest najlepszy i wystarczający do zapobiegania postępowi rozwoju płytki miażdżycowej, a obowiązujące normy są co kilka lat obniżane.
Już w tej chwili dostępne są obiecujące dane na temat szczepionki przeciwko utlenionym estrom cholesterolu, co doprowadzałoby do ich trwałego niszczenia i uniemożliwiałoby tworzenie warunków do zapoczątkowania płytki miażdżycowej.
W fazie badań klinicznych znajduje się "Polypill", tabletka złożona z niskich dawek trzech leków: na obniżenie ciśnienia, jednego leku na obniżenie cholesterolu i niskiej dawki aspiryny i kwasu foliowego. W założeniu tabletka ta powinna uniemożliwiać powstawanie miażdżycy i zmniejszyć ilość zawałów o około 90%.
Postęp medycyny doprowadził do tego, że już w chwili obecnej możemy przewidzieć, że kardiologia, jaką dzisiaj znamy, będzie zupełnie inna w stosunkowo bliskiej przyszłości. Niestety, ze względu na interes firm farmaceutycznych i brak zainteresowania wczesną profilaktyką miażdżycy przez środowisko medyczne, może upłynąć kilkadziesiąt lat zanim wiedza, którą dziś dysponujemy przyniesie owoce. Do tego czasu będziemy mieli zalecenia o zapobieganiu zawałom i udarom u przypadkowych pacjentów (czytaj: bez potwierdzenia istnienia miażdżycy), poprzez kontrole coraz to niższych wartości umownych testów laboratoryjnych (w czasie ostatnich kilku lat kilkakrotnie obniżano "wartości normalne" dla ciśnienia krwi, cholesterolu, cukru), z zastosowaniem monopolowych leków, których cena, ze względu na brak konkurencji, jest "jak z sufitu", a zalecenie używania tychże leków przez lekarzy jest konsekwencją badań na ludziach, którzy z tymże pacjentem nie mają nic wspólnego.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
