Medycyna rodzinna w Stanach jest piękną specjalizacją. Umożliwia nam, lekarzom rodzinnym, nie tylko bezpośrednią opiekę nad praktycznie każdym pacjentem, ale również dostęp do najnowszych osiągnięć ze wszystkich działów i specjalizacji medycznych. Oczywiście, jest to specjalizacja na tyle rozległa, że wielu z nas stara się zawęzić swoją praktykę do tych działów medycyny, w których czujemy się najlepiej. Jesteśmy jednak w stanie korzystać z najnowocześniejszych metod leczniczych z zastosowaniem najświeższych doniesień medycznych i tylko czas, który możemy poświęcić na nasze dokształcanie, ogranicza nam zastosowanie jeszcze szerszego zakresu usług medycznych w naszych gabinetach. Każdy z nas musi poświęcić 50 godzin rocznie na dokształcanie się, ale w rzeczywistości wielu z nas spędza kilkakrotnie więcej czasu na uaktualnianie swojej wiedzy medycznej.
Ze względu na specyfikę naszej specjalizacji możemy brać udział w większości konferencji i zjazdów naukowych organizowanych przez amerykańskie jak i światowe organizacje medyczne zrzeszające lekarzy innych specjalności. Na spotkaniach tego typu prezentowane są najświeższe odkrycia i metody lecznicze, które są już stosowane lub też dopiero będą w najbliższej przyszłości. Na początku listopada ubiegłego roku wybrałem się na doroczny, osiemnasty już, kongres flebologów.
Flebologia jest nauką i podspecjalizacją zajmującą się chorobami żył i krążenia żylnego, a w szczególności leczeniem żylaków. Członkami American College of Phlebology są chirurdzy naczyniowi, chirurdzy ogólni, kardiochirurdzy, lekarze ogólni, rodzinni, interniści, pielęgniarki i praktycznie każdy zainteresowany leczeniem chorób żył może się do tej organizacji zapisać. Organizacja ta stymuluje badania naukowe i umożliwia kształcenie lekarzy jak też i personelu pomocniczego (pielęgniarki, asystenci lekarzy, technicy ultrasonografii) w zakresie diagnostyki i leczenia chorób żył.
Przez wiele lat środowisko medyczne z lekceważeniem podchodziło do leczenia żylaków. Brak bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, jak też i przewlekłość objawów z którymi w sumie można było żyć powodowały, że specjaliści nie chcieli zajmować się tym problemem. Niszczenie żył przy pomocy nastrzykiwania środkami skleroterapeutycznymi zyskało popularność na początku ubiegłego wieku. Dopiero w latach sześćdziesiątych w Szwajcarii dr. Robert Muller zaczął ambulatoryjne chirurgiczne usuwanie żylaków. Ze względu na nowatorskie podejście do leczenie żylaków, jak też i sposób w jaki dr. Muller je usuwał (bez rękawiczek, pomagając sobie trzymaniem niektórych instrumentów medycznych w ustach), szybko został okrzyknięty ekscentrykiem i dziwakiem. Jednak wyniki leczenia jakie osiągał dr. Muller zmusiły świat medyczny do bliższego przyjrzenia się i zaakceptowania radykalnego leczenia żylaków. Na całym świecie wyrastali następcy i powstawały organizacje ich zrzeszające. American College of Phlebology powstał w 1986 roku i, chociaż ciągle jeszcze nie jest uznawany przez American Medical Association, zmieni się to automatycznie z chwilą osiągnięcia przez niego 2,000 członków.
O leczeniu żylaków pisałem juz wcześniej w "Monitorze" i bardziej zainteresowanych odsyłam do strony internetowej "Monitora" - www.monitorpl.com. Przypomnę tu tylko, że do zapobiegania i leczenia żylaków używa się metod zachowawczych, skleroterapii, zabiegów chirurgicznych, jak też metod laserowych i radioterapii.
Leczenie zapobiegawcze to ćwiczenia nóg, szczególnie zginanie w stawie skokowym (kostce), unikanie butów na wysokim obcasie, unoszenie nóg podczas odpoczynku, noszenie podkolanówek i pończoch uciskowych.
Regularne spacery, wchodzenie po schodach, aerobik, pływanie, jazda na rowerku codziennie przez 30 minut powinno zmniejszyć ból i uczucie zmęczenia w nogach. Powyższe objawy powinny poprawić się również po jednorazowym dziesięciominutowym uniesieniu nóg powyżej poziomu serca. Osoby pracujące w pozycji stojącej powinny starać się co pół godziny chodzić przez co najmniej 2 minuty. Nawet tylko 10 zgięć stopy w stawie skokowym spowoduje wyraźną poprawę krążenia w nogach. Nawet minimalna utrata wagi ciała u pacjentów otyłych z żylakami wyraźnie zmniejsza ból nóg i opóźnia powstawanie nowych żylaków.
Noszenie pończoch uciskowych jest bardzo skuteczną metodą leczenia bólu nóg z powodu żylaków. Większość ubezpieczeń zdrowotnych wymaga, aby przed zakwalifikowaniem się na jakiekolwiek zabiegi inwazyjne leczenia żylaków, pacjent nosił pończochy uciskowe przez co najmniej pół roku.
Niestety, noszenie pończoch uciskowych napotyka do dzisiaj na duży opór pacjentów, lekarzy i dystrybutorów pończoch. Pomimo istnienia dużego wyboru pod względem rozmiaru, wyglądu i koloru pończoch, pomimo tego, że większość ubezpieczalni zdrowotnych zwraca koszty ich zakupu, to bardzo niewielu pacjentów z żylakami i bólami nóg nosi pończochy uciskowe. Bardzo mała jest również liczba dystrybutorów którzy pomogliby w dopasowaniu i uczeniu jak pończoch używać.
Inwazyjne metody leczenia żylaków to skleroterapia, ambulatoryjna flebektomia, laserowe przezskórne zniszczenie drobnych i średnich żyłek. Duże żyły są niszczone diatermicznie i laserowo poprzez wewnętrzny dostęp do żyły. Bardzo dobre wyniki osiąga się również poprzez chirurgiczne podwiązanie i wyrywanie żył (vein stripping).
W czasie wykładów kongresu zwróciłem uwagę na interesujące różnice lekarzy amerykańskich i europejskich w podejściu do stosowanych metod niszczenia żył. Jedną z najmniej inwazyjnych i najbardziej skutecznych metod niszczenia dużych żył jest nastrzykiwanie ich środkami skleroterapeutycznymi przygotowanymi w postaci piany. Niektóre środki używane do skleroterapii zmniejszają napięcie powierzchowne, a co za tym idzie, zachowują się podobnie do mydeł, przez co przy odpowiednim spreparowaniu, mogą przyjmować postać piany. Piana ta wstrzyknięta do światła żył wypiera z żył krew, zapewniając bardzo dobre warunki bezpośredniego kontaktu ściany naczynia i nierozcieńczonego sklerozantu. Sklerozant niszczy wewnętrzną wyściółkę żył, a zranione naczynie goi się z zarośnięciem światła żyły. Może to brzmi trochę skomplikowanie, ale leczenie żylaków polega na niszczeniu samych żylaków jak i też i żył, których nieprawidłowa funkcja doprowadziła do powstania żylaków.
W Europie używanie sklerozantów w postaci piany jest bardzo popularne ze względu na możliwość przeprowadzenia nastrzyknięcia bezpośrednio w gabinecie lekarskim. Metoda ta nie wymaga dodatkowych urządzeń czy też monitorowania pacjenta bezpośrednio po zabiegu, a przez to jest niezmiernie tania w porównaniu do innych metod. Sprzęt uzywany do laserowego czy też diatermicznego (radiofrequency) zamykania dużych żył kosztuje dziesiątki tysięcy dolarów, a urządzenia dodatkowe umożliwiające przeprowadzenie samego zabiegu jak też i monitorowanie pacjenta podczas zabiegu są również bardzo kosztowne. Perspektywa niedrogiego, bezpiecznego, a jednocześnie skutecznego zabiegu zamknięcia żył zapewnia, że skleroterapia pianowa jest najpopularniejszą metodą zamykania dużych żył w Europie. Kilku profesorów francuskich opowiadało o swoich doświadczeniach w stosowaniu tejże metody. Jeden z nich przedstawił zdjęcie nogi pacjenta z rozległymi zmianami martwiczymi powstałymi po leczeniu pianką mówiąc, że oni we Francji nie mają prawników, toteż nic się nie stało lekarzom, którzy ten zabieg przeprowadzili. Inny francuski profesor barwnie opowiadał, jak jeden z jego pacjentów stracił wzrok na pół godziny bezpośrednio po podobnym zabiegu. Obaj wydawali się być rozbawieni sytuacją w medycynie amerykańskiej, gdzie podobne wypadki/przypadki nie mają racji bytu. Właśnie ze względu na nieliczne, ale czasami niebezpieczne powikłania po zastosowaniu sklerozantów w postaci piany, amerykańscy lekarze wolą przeprowadzać dużo droższe, ale odrobinę bezpieczniejsze zabiegi niszczenia dużych żył używając laserów i diatermii. Sklerozanty pianowe ciągle są używane w Stanach do niszczenia drobnych i średnich żył, gdyż mniejsza ich ilość użyta w trakcie zabiegu znacznie zmniejsza ryzyko powikłań.
Te rzadkie powikłania to zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia widzenia, czasami objawy przejściowych niedowładów, zaburzenia pamięci, bóle w klatce piersiowej. Mając na uwadze fakt, że nadmiar pianki może z prądem krwi przez serce dotrzec do płuc, częściowo można wytłumaczyć występowanie bolów w klatce piersiowej. Pozostałe objawy można wytłumaczyć występowaniem nieprawidłowych przecieków krwi w sercu, i przepływem pecherzyków pianki do mózgu. Uczestnicząc przez cztery dni w różnych panelach dyskusyjnych, trzykrotnie zadawałem pytanie, czy objawy neurologiczne nie są przypadkiem związane z drożnym otworem owalnym (patent foramen ovale) w sercu, i trzykrotnie uzyskiwałem oficjalną odpowiedź że nie. Jednakże w rozmowach prywatnych, ci sami profesorowie zgadzali się ze mną, że to jest najbardziej prawdopodobne wytłumaczenie tych powikłań.
Ostatniego dnia jeden z profesorów francuskich dziwił się, dlaczego w Stanach używa się tak drogich metod i technik do leczenia tak nieskomplikowanych problemów jak zamykanie żył. No cóż, życie ludzkie w Europie jest dużo tańsze jak w Stanach, a amerykańscy lekarze zrobią wszystko, by wynik leczenia był jak najlepszy, a obie strony równie zadowolone.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
