Kiedy w czerwcu ubiegłego roku Piotr stawił się na pierwszą wizytę u renomowanego polonijnego specjalisty, poinformowano go, że plan ubezpieczeniowy, Aetna PPO, jedna z najpopularniejszych polis ubezpieczeniowych w kraju, nie jest tam honorowany. Zdziwienie Piotra wzrosło, kiedy po półtoragodzinnym oczekiwaniu na mistrza, niczego nie tłumacząc, wykonano mu jeden z testów, po czym, zamiast specjalisty, przysłano zastępstwo do przeprowadzenia wywiadu. Gdy po dwóch godzinach Piotr przygotowywał się już do wyjścia, pan doktor wreszcie się pojawił, dokonał pomiaru jednego z objawów i spędził z nim parę minut, spisując listę koniecznych do przeprowadzenia badań. Co ciekawe, nie refundowanych przez powszechnie uznawany plan ubezpieczeniowy. Piotr nie był więc pewien, czy zdecyduje się na przeprowadzenie standardowych testów w klinice pod okiem specjalisty, kiedy w jakiejkolwiek innej są one refundowane przez ubezpieczalnie. O podjęciu decyzji przesądziła wysokość przysłanych wkrótce po wizycie rachunków, które opiewały na $350 za wizytę, $150 za test i $79 za sporządzenie raportu. Po miesiącu ściągnięciem długu zajęła się już firma windykacyjna, a klinika, nie odnotowując w swym biurokratycznym bałaganie comiesięcznej spłaty długu przez Piotra, kontynuuje prześladowanie. Wydawałoby się, przypadek jak wiele innych.
Nie chodzi jednak o pieniądze, choć to nie bez znaczenia. Ani o upokorzenie pacjenta, bo kolejka pokornie oczekujących i bezkrytycznie wpatrzonych w doktora Polonusów wije się aż na ulicę. Rzecz w przyzwoleniu na przekręt. Bo, z całym szacunkiem dla pana profesora, działalność medyczna, jak każda inna, podlega ocenie etycznej. Warto o tym pamiętać, kiedy nasz kraj przygotowuje się do pierwszej, poważnej debaty nad kompleksowym systemem opieki zdrowotnej.
Ponad 45 milionów Amerykanów nie posiada ubezpieczenia. Liczba ta rośnie wprost proporcjonalnie do tempa bezrobocia. Ale w ich cieniu funkcjonuje dodatkowych 25 milionów osób, którzy są wprawdzie ubezpieczeni, ale poniżej wartości i nie mają wystarczającego zabezpieczenia. Stanowią oni grupę szczególnie narażoną na potencjalne kryzysy, ponieważ dopóki nie zetkną się ze zdrowotną katastrofą, nie są świadomi niebezpieczeństwa sytuacji, w której się znajdują. To osoby, które na pokrycie kosztów ubezpieczenia zdrowotnego zakupionego z własnych środków wydają około 10 procent swego dochodu. A jakość posiadanego ubezpieczenia nie stanowi dla nich żadnej gwarancji. Jakkolwiek nie ma żadnej magicznej formuły na określenie wysokości wystarczającej polisy ubezpieczeniowej, to jednak trzeba uważać na kilka pułapek.
Czy jesteś niewystarczająco ubezpieczony?
Pułapką jest z pewnością wysoki koszt tak zwanego deductible, czyli franszyzy redukcyjnej, potrącenia przez zakład ubezpieczeń każdego odszkodowania o określony procent lub kwotę. Raport Commonwealth Fund z roku 2007 informuje, że 25 procent niewystarczająco ubezpieczonych płaci roczne deductible w wysokości około $1,000 albo więcej, co już samo w sobie jest alarmującym wyznacznikiem niewielkiego ubezpieczenia.
Plan ubezpieczeniowy musi być sprawdzony pod kątem górnej granicy wypłat ubezpieczeniowych albo ograniczeń świadczonych usług. Najlepiej przeczytać polisę powtórnie sprawdzając limit ubezpieczenia na leki czy opłatę za pobyt w szpitalu, co może kończyć się olbrzymim, nie zapłaconym rachunkiem.
Wystrzegać należy się także tymczasowych albo krótkoterminowych polis ubezpieczeniowych. Ich zakup może zdyskwalifikować później w przypadku składania aplikacji o pełne ubezpieczenie długoterminowe, zwłaszcza jeśli cierpisz na wcześniejsze schorzenie.
Każda krótkoterminowa kolejna polisa, którą zakupujesz, traktuje cię jak nowego beneficjenta, więc zmiany twego stanu zdrowia mogą być później uważane za wcześniejsze schorzenie.
Historia jednego pacjenta
Patrick Tumulty zawsze odwlekał wizytę u lekarza, pomimo narastająco częstych ataków zmęczenia, zmiennego apetytu i wysokiego ciśnienia, które powoli rosło aż do poziomu 150/90. Wykupując polisę ubezpieczeniową, która obejmowała franszyzę o wysokości $2,500, widział, że będzie musiał zapłacić za wizytę z własnej kieszeni. To niemało dla kogoś, kto zarabia $9 na godzinę jako asystent administracyjny w firmie oświetleniowej w San Antonio. Tumulty, lat 54, boryka się z syndromem Aspergera, określanym niekiedy jako rodzaj autyzmu. Pat z łatwością może wprawdzie mnożyć trzycyfrowe cyfry w pamięci, ale z trudnością akceptuje nieznane okoliczności i nie dostosowuje się do nieprzewidywalnych.
A te właśnie nadeszły, kiedy Pat Tumulty poszedł na wizytę lekarską w listopadzie 2007 roku, pierwszą od pięciu lat. Lekarz dostrzegł wysoki poziom krwi i protein w moczu; rezultaty zostały potwierdzone w powtórnym badaniu w grudniu. W międzyczasie został zwolniony z pracy, a znalezienie nowej i tymczasowe zajęcie było wtedy priorytetem. W końcu, w lipcu 2008 roku lekarz nalegał na wizytę u specjalisty, który szybko zlecił biopsję. To wtedy Tumulty, dowiedział się, że nerki przestają prawidłowo funkcjonować.
Wkrótce potem Patrick otrzymał list ze swojej firmy ubezpieczeniowej, Assurant Health, w którym sugerowano wykupienie krótkoterminowej polisy ubezpieczeniowej. Od sześciu lat, od kiedy stracił on pracę i ubezpieczenie od pracodawcy, Pat wykupywał w Assurant Health serię sześciomiesięcznych polis medycznych, jedna po drugiej, mając nadzieją na znalezienie stałego zatrudnienia. Po czterech tygodniach od przeprowadzenia biopsji ubezpieczalnia odmówiła zapłacenia rachunków medycznych.
Okazuje się, że decyzja Patricka o wykupywaniu tańszych, ale krótko-terminowych polis była ogromną pomyłką. Jakkolwiek był on ubezpieczony przez tę samą firmę od sześciu lat, to każda sześciomiesięczna polisa traktowała go jak nowego beneficjenta. Przeglądając medyczne raporty Patricka firma dostrzegła wyniki grudniowego testu, osiem miesięcy wcześniej. Jakkolwiek lekarz Patricka podjął diagnozę dopiero w lipcu, schorzenie nerek zostało potraktowane jako zadawnione i jako takie nie objęte polisą ubezpieczeniową.
Dzięki sugestii koordynatora do spraw płatności, Deborah Haile z San Antonio Kidney Disease Center, gdzie Patrick podjął leczenie, anulował on swą polisę. Na szczęście lekarz kontynuował leczenie pomimo nie zapłaconych rachunków. Pracownica socjalna z centrum terapii, B.J. Smith, doradziła mu kontynuację zobowiązań płatniczych. W przeciwnym wypadku, wszystko - jednopokojowe kondominium, saturn z 2003 roku i konto oszczędnościowe w wysokości $36,000 mogłoby mu zostać odebrane w trakcie akcji prowadzonej przez firmy rewindykacyjne. Smith obdzwoniła agencje rewindykacyjne i zaaranżowała płatności: 451.89 miesięcznie za jeden szpital, $76 za drugi, i płatności od $4.78 do $111.89 miesięcznie na rzecz rachunków laboratoryjnych. Z rachunku radiologicznego o wysokości $626, zredukowano $22 w ramach trudności płatniczych.
Grozę sytuacji pogarszał fakt obciążania go, jako osoby nie posiadającej ubezpieczenia, rachunkami znacznie przewyższającymi koszt usług pokrytych polisą ubezpieczeniową. Za biopsję, która zwykle kosztuje $900, rachunek Patricka opiewał na $7,756. Rachunki laboratoryjne ponad sześciokrotnie przewyższały ceny regularnych usług. Jeden z nich, za analizę patologiczną wynosił $3,290.
Stopniowo, korzystając z pomocy Smith, Patrick nauczył się zmniejszać rachunki, kupując na przykład leki w hurtowej ilości. Nie zmienia to faktu, że stan nerek Tumulty się pogarszał: z 48% wydolności, kiedy lekarz widział go po raz pierwszy, funkcjonują one teraz w stopniu 35% - 40%. Poza tym pacjent staje się letargiczny, kostki są napuchnięte do podwójnej wielkości.
Póki co choroba zwycięża. Lekarz bierze pod uwagę bardziej skomplikowany i agresywny reżim medyczny, które obejmuje leki chemioterapeutyczne osłabiające odporność. Nowsza generacja leków tego typu może kosztować $10,000 za terapię, a starsze - $500 miesięcznie. Ale alternatywą jest dializa, która wymaga około $60,000 rocznie.
Pardoks sytuacji Patricka polega na tym, jeśli zachoruje on na tyle, że będzie potrzebował dializy, to rząd pokryje rachunki w ramach Medicare. Ale nie wcześniej. Ponieważ jest chory, wykupienie nowej polisy za rynku indywidualnym jest prawie niemożliwe. A skoro mieszka samodzielnie i pracuje, nie kwalifikuje się na rentę Social Security. O ile Teksas, podobnie jak 34 innych stanów, dysponuje pulą polis wysokiego ryzyka dla tych, którzy są trudno ubezpieczalni, to program tego typu jest dwukrotnie droższy niż przeciętna polisa indywidualna. I wymaga oczekiwania 12 miesięcy w sytuacji wcześniejszego schorzenia.
Wyjściem z sytuacji okazał się program dla nieubezpieczonych CareLink, prowadzony przez stanowy szpital i funkcjonujący w San Antonio, gdzie szacunkowo 30% osób poniżej 65 roku życia nie posiada ubezpieczenia. Przewidziany jest dla tych, którzy mieszczą się w 200% poziomu ubóstwa. A Pat zarabiając $1,257 miesięcznie, kwalifikuje się. CareLink funkcjonuje jak organizacja zarządzania opieką zdrowotną dla 55 tysięcy swych klientów, negocjując ceny z klinikami i wystawiając pacjentom rachunki. W przypadku Patricka wynoszą one $40 miesięcznie.
Nie jest to system bez zarzutu. Wymaga bowiem nawigacji pomiędzy specjalistą, który zleca badania, a zatwierdzającą je organizacją.
W trakcie gromadzenia informacji do opisania historii Patricka, jego siostra, dziennikarka, moderator forum dyskusyjnego z udziałem Obamy i uczestniczka wielu debat kongresowych, odnalazła informacje o nielegalnym procederze stosowanym przez byłą firmę ubezpieczeniową Patricka, Assurant, polegającym na wyszukiwaniu w rekordach medycznych pacjentów pretekstu do odmówienia wypłat odszkodowania. Firma zmuszona została do wypłacenia grzywny w wysokości $2.1 miliona. W przypadku jednej z pacjentek, chorej na białaczkę, odmówiono wypłaty odszkodowania z racji tego, że poskarżyła się lekarzowi na zmęczenie podczas wcześniejszej wizyty. W przypadku Patricka Departament Ubezpieczeniowy Teksasu sugerował skierowanie skargi przeciwko firmie. Co okazało się procedura krótką i nieskomplikowaną. Ze względu na to wyjątkowe okoliczności firma zgodziła się pokryć koszty leczenia za czas, w którym Patrick był właścicielem polisy. Nie bez znaczenia był chyba fakt, że stanowy departament ubezpieczeniowy zaczął tam węszyć.
Nikt nie jest bezpieczny
Jak wykazuje badanie około 1,700 przypadków bankructw przeprowadzone w roku 2005 przez Harvard University na terenie całego kraju, problemy medyczne były powodem połowy z nich - a trzy czwarte z nich było udziałem osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne. Elizabeth Warren, profesor prawa z Harvard Law, która współpracowała przy badaniu, stwierdziła w Washington Post, że „Nikt nie jest bezpieczny... Wygodny styl życia średniej klasy społecznej? Dobre wykształcenie? Przyzwoita praca? Nie ma żadnych zabezpieczeń. Większość bankrutów z powodów medycznych było właścicielami domów i przedstawicielami klasy średniej, którzy posiadali wyższe wykształcenie i piastowali odpowiedzialne stanowiska - dopóki nie nadeszła choroba.
Zapadnięcie na chorobę w sytuacji braku ubezpieczenia naraża na niebezpieczeństwo bez względu na miejsce zamieszkania. Od roku 2005, American Cancer Society utrzymuje krajowe centrum telefoniczne dla pacjentów nowotworowych, którzy zmagają się z rachunkami. W tym czasie ponad 21 tysięcy osób zwróciło się o pomoc. Każda historia jest inna, ale zarysy problemu wydają się być depresyjnie podobne. Oto 10-letni pacjent z Ohio chory na białaczkę, po trzech rundach chemoterapii i przeszczepie szpiku kostnego niemal wyczerpał maksimum odszkodowania na całe życie w wysokości $1.5 miliona na polisie wykupionej przez pracodawcę ojca. Albo pracownica sklepu spożywczego z Connecticut, która odwlekała radiację będąc chora na raka piersi w drugiej fazie zaawansowania, ponieważ wykorzystała roczne maksimum $20,000 i była zadłużona o $18,000. Czy księgowy z New Hampshire, który niezdolny do pracy w czasie swej terapii na raka żołądka w trzecim stadium zaawansowania, musiał zaprzestać spłacania swej pożyczki hipotecznej by móc płacić $1,120 miesięcznej składki na stanowe ubezpieczenie dla grup wysokiego ryzyka.
Wszystkie powyższe przypadki - zatrważające i rozdzierające serce, odsłaniają trudną prawdę o stanie krajowego systemu opieki zdrowotnej: niemal każdy jest narażony na ruinę finansową w przypadku jedynie pojedynczej diagnozy chorobowej.
Większość osób wykupuje ubezpieczenie w swoim miejscu pracy. Ale Anna McCourt, kierownik w centrum telefonicznym prowadzonym przez American Cancer Society, wyznaje, że pracownicy mają często trudności ze zrozumieniem żargonu polis ubezpieczeniowych. Nawet personel działu personalnego może nie w pełni pojmować wszystkie niuanse polisy, kiedy informuje o niej pracownika. Ubezpieczenie, które wydaje się szczodre, kiedy jesteś zdrowy - osiem wizyt na rok albo trzy serie radiacji - szybko okazuje się niewystarczające w przypadku choroby.
Pomiędzy ubezpieczeniem a bezpieczeństwem
„Krótko-terminowe polisy ubezpieczeniowe są żartem" informuje Karen Pollitz, dyrektor projektu z Health Policy Institute w Georgetown University i czołowy ekspert rynku indywidualnych ubezpieczeń. „Nikt nie powinien ich kupować. Są fałszywą gwarancją sprzedawanego bezpieczeństwa. To śmiecie."
Diagnoza i leczenie choroby zwykle nie mieszczą się w ramach czasowych sześciomiesięcznej polisy. Jakkolwiek pacjent może być ubezpieczony przez ten sam zakład ubezpieczeniowy, to każda kolejna polisa traktuje go jak nowego beneficjanta. Firma ubezpieczeniowa może więc dostrzec wyniki testu przeprowadzonego miesiące wcześniej, i jakkolwiek lekarze określają precyzyjnie przyczyny problemu dopiero miesiące później, to choroba jest traktowana jako wcześniejsze schorzenie - co oznacza, że ubezpieczenie nie pokryje kosztów jej leczenia, skoro chory objęty jest inną polisą niż ta, którą posiadał, kiedy otrzymał on wyniki pierwszych testów.
Na zmniejszenie rachunków nieubezpieczonego pacjenta są również sposoby. Na przykład można zakupić leki w hurtowej ilości. Sto tabletek na nadciśnienie wynosiło mniej niż $16 w Costco, podczas gdy w innej aptece kosztowałoby $200.
Ograniczenia personalnego wyboru
W ogólnonarodowej debacie na temat szerokiej reformy opieki zdrowotnej można wyróżnić dwa czołowe podejścia dotyczące ubezpieczenia 45 milionów osób obecnie nieubezpieczonych. Pierwsze, reprezentowane przez Obamę, zmusza pracodawcę do oferowania ubezpieczeń pracowniczych za pomocą subsydiów i innych korzyści czyniących je bardziej dostępnymi. Drugie, popierane przez republikanów, włączając senatora McCaina w ostatniej debacie prezydenckiej, zabrałoby niektóre z korzyści podatkowych, które polegają na otrzymywaniu ubezpieczeń w miejscu pracy i umieściłby wielu Amerykanów, ubezpieczonych obecnie przez swoich pracodawców na rynku świadczeń wykupywanych indywidualnie. Pomysł opiera się na założeniu, że to oni sami są w najlepszej sytuacji by zdecydować, który plan ubezpieczeniowy pasuje do ich indywidualnych potrzeb.
Doświadczenie Pata wykazuje, że pacjentowi trudno jest dokonać właściwego wyboru. Z drugiej strony zmuszanie walczących o przetrwanie pracodawców do obsługi socjalnej swych pracowników czyniłoby z drastycznie kurczącego się rynku pracy pole walki o gwarancje ubezpieczeniowe, zwalniając z tego obowiązku administrację państwową i samych zainteresowanych. Tymczasem w toczącej się dyskusji o opiece zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, rzadko kto zauważa, że bez względu na kryzys, firmy ubezpieczeniowe kwitną, a ich wymagania wobec ubezpieczanych rosną. Nam wszystkim nie pozostaje więc nic innego jak tylko przyzwalać na sankcjonowany przez miłościwie nam panujących przekręt.
Na podst. „Time" oprac. E.Z.
