W nadchodzących tygodniach miliony dolarów zostaną wydane na debatę o służbie zdrowia, ponieważ gra toczy się o miliardy dolarów. Lobbyści ostrzegają, że Obama upoważni biurokratów do odrzucania nowych lekarstw i procedur medycznych na podstawie niewyraźnych formuł opłacalności, które traktują życie w kategoriach monetarnych.
Ta na pozór niewinna Obamowska kampania na rzecz badań porównawczych przekształca się na naszych oczach w koszmarną wizję wielkiego rządu nakazującego lekarzom co mają robić, powstrzymującego rozwój ratujących życie technologii, ignorującego potrzeby mniejszości w pościgu zuniformizowanej medycyny mającej spełniać potrzeby wszystkich w ten sam sposób oraz niszczącego amerykańską tradycję zindywidualizowanej opieki medycznej. „To $2 miliardowy przemysł" - konstatuje James Weinstein, szef Dartmouth Institute." Zanim przeciętny Amerykanin zorientuje się, o co chodzi, będzie już leczony przez biurokratów.
Naczelnym pojęciem określającym kierunek, w którym zmierza podejmowana przez Obamę reforma służby zdrowia, jest dobrze nam znany termin: racjonowanie czy reglamentacja. Szczególnie jasno opisuje to szef gabinetu, Rahm Emanuel: „Wyznajemy etos, że najlepsi lekarze pod słońcem zrobią wszystko co możliwe pod słońcem i wyeliminują każdą zebrę". „I hej, płaci się im za to więcej. Ale trzeba to wszystko zmienić." Jasne, jednak każdy, kto kiedykolwiek doświadczył sytuacji, kiedy ubezpieczalnia odmawia zapłacenia czegokolwiek, wie, że opieka zdrowotna jest już od dawna racjonowana, w tym sensie, że nie można zawsze otrzymać wszystkiego czego się chce.
Na głównego reformatora opieki zdrowotnej Obama kreuje Ezekiela Emanuela, który nieprzypadkowo jest bratem szefa gabinetu Obamy. Jego kariera opisywana jest jako nieustanna walka z wszechwładną ignorancją rzekomo panującą w środowisku medycznym. Otóż jeszcze jako student medycyny, opisuje hagiograficznie magazyn, Ezekiel Emanuel odważył się zakwestionować sposób leczenia chorej na chorobę Hodgkinsa nastolatki, której przeprowadzono transfuzję krwi, kiedy płytki krwi spadły poniżej 20 tysięcy. Zespołowi medycznemu student zadał pytanie: Dlaczego nie czekać aż spadną poniżej 10 tysięcy? Odpowiedź brzmiała: Bo w ten sposób to tutaj robimy. Ta pierwsza konfrontacja młodego adepta medycyny z autorytetami lekarskimi musiała być dla Ezekiela Emanuela bardzo upokarzająca, skoro przytacza ją jako przykład braku wsparcia dla tak opiewanych przez niego danych naukowych.
Ezekiel Emanuel z onkologa przekształcił się w doradcę Białego Domu. Nieprzypadkowo bowiem okazuje się, że prezydent Obama, jak również szef budżetu w jego administracji jest także rzecznikiem oszczędności. Czego rzecz jasna dowodzi artykuł „Timesa". Jako dowód racjonalności Obamy „Time" przytacza przeznaczenie $1.1 miliarda na ustawę stymulacyjną, która ma sponsorować porównawcze badania skuteczności na temat jakie leczenie działa najlepiej w poszczególnych sytuacjach. Ezekiel Emanuel wraz z Obamą mają dokonać restrukturyzacji sektora zdrowotnego jeszcze przed końcem roku i są zdeterminowani by zastąpić ignorancję dowodami, by stworzyć system oparty na danych i przestawić jedną szóstą część ekonomii z myślenia typu „tak to tutaj robimy" w „tak to działa." Pozostaje jedynie mieć nadzieję, że pod koniec roku środowisku medycznemu zostaną przedstawione naukowe dowody na skuteczność poszczególnych procedur medycznych. Bo przecież na dowody naukowe będą powoływać się biurokraci Białego Domu odbierając milionom Amerykanów prawo do specjalistycznej opieki medycznej.
Przeciwko pędowi do medycyny opartej na statystyce występuje były kongresmen a Kalifornii i legendarny demokrata Tony Coelho, epileptyk, który przyczynił się do sformułowania Americans with Disabilities Act i obecnie przewodzi Partnership to Improve Patient Care. Jest to koalicja firm farmaceutycznych, producentów urządzeń medycznych i specjalistów medycyny, do której dołączyły różnorodne grupy pacjentów zaniepokojone dostępnością opieki zdrowotnej. Coelho opowiada się za skutecznością badań, ale tylko wtedy, jeśli pomoże ona lekarzom i pacjentom w podejmowaniu przemyślanych decyzji, ale dowodzi z pasją, że nigdy, jak w planie Obamy, nie może być używana do ograniczania leczenia, modyfikowania zwrotu wydatków czy jakiegokolwiek obcinania kosztów. „Jeśli próbujesz oszczędzić wszechmocnego dolara, ponieważ myślisz, że wydajesz zbyt dużo pieniędzy na leki, urządzenia, Sally i Joe, to amerykańskie społeczeństwo się zbuntuje," zapowiada Coelho. „Będziesz zadowolony, ponieważ redukujesz koszty opieki zdrowotnej, ale nie rozwiążesz problemów."
Obama chce uposażyć niezależną agencję, podobną do komisji likwidacyjnej baz militarnych, w uprawnienia rekomendowania w jaki sposób płacić za jakość, co ograniczyłoby polityczne przetargi. Ale komisja tego typu powinna raczej koncentrować się na klinicznej skuteczności, a nie na oszczędności środków, tak by podatnicy mogli płacić za droższe sposoby leczenia, jeżeli tylko są one bardziej skuteczne. Nikt nie jest na tyle naiwny, by sugerować , że więcej opieki zdrowotnej oznacza lepszą opiekę zdrowotną. Opublikowanie artykułu sugerującego taką zależność w magazynie „Time" jest znanym nam z komunizującego kraju wprowadzaniem pacjentów w błąd. Więcej informacji (nikt nie wyjaśnia jakiego typu miałyby te informacje być) i mniej opieki zdrowotnej, wbrew bałwochwalczym intencjom autora, nie oznacza lepszej opieki zdrowotnej. Jedynie może niższe koszty, skoro prezydent chce je obciąć.
Nadużywanie leczenia jest bowiem narodowym skandalem, grzmi ubiegłotygodniowy „Time". Jest ponadto niekorzystne dla naszego zdrowia, skoro błędy medyczne, obecnie szacowane jako ósma z głównych przyczyn śmiertelności, leki, procedury i pobyt w szpitalu mogą być ryzykowne, jak również bolesne, długotrwałe i uszczuplające kieszeń - poucza autor artykułu, grając na populistycznych uczuciach czytelników. Okazuje się również, że marnotrawienie opieki zdrowotnej jest niekorzystne dla ekonomii: koszty opieki zdrowotnej powodują bankructwo małych przedsiębiorstw i konglomeratów takich jak General Motors, jak również milionów rodzin. Wreszcie magazyn wytacza najcięższą artylerię informując nas o tym, że nadużywanie opieki zdrowotnej jest złe dla kraju, ponieważ Medicare jest na drodze do bankructwa przed rokiem 2017, a długoterminowe problemy budżetowe kraju dotyczą służby zdrowia. Czy ktokolwiek z Państwa słyszał o tym rok temu, kiedy to bankrutowały banki, a po nich wszystkie inne dziedziny gospodarki, że opieka zdrowotna stanowi główny problem kraju? Ma tego dowodzić statystyka wydatków rządu federalnego, które wzrosną z 5% do 20% do roku 2050, a Social Security jedynie z 5% do 6%.
Dotychczas byliśmy przekonani, że amerykańska służba zdrowia należy do najlepszych na świecie. Tymczasem Michael Grunwald, autor rzeczonego artykułu w „Time", dowodzi, że 30% z ogólnych wydatków Stanów Zjednoczonych na opiekę zdrowotną, czyli, jak szacuje około $700 miliardów rocznie, jest marnotrawionych na nadużywanie opieki zdrowotnej, w większości na rutynowe tomografie komputerowe, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, wizyty biurowe, pobyt w szpitalu, drugorzędne procedury medyczne i recepty znanych firm farmaceutycznych, o które proszą pacjenci i które lekarze przepisują każdego dnia. Jako przykład tego marnotrawstwa autor artykułu przytacza ogromne różnice regionalne w wydatkach na leczenie, a jednocześnie brak różnic w wynikach. Oto chronicznie chorzy pacjenci z Los Angeles odwiedzali lekarzy średnio 59.2 razy w ostatnich sześciu miesiącach ich życia, w porównaniu z jedynie 14 razami w Ogden, w Utah, a obie regionalne grupy pacjentów nie żyją. Powyższy przykład jest świadczy bardziej o różnicach w stylu życia, tudzież o dostępności opieki medycznej, a nie o marnotrawstwie. Zatrważające jest to, w jaki sposób biurokraci Białego Domu, a także podlizujący się im dziennikarze, wykorzystują dostępne im dane statystyczne dotyczące leczenia, do udowadniania wygodnych im w danej chwili tez. Otóż dowodzi się, że Medicare obecnie płaci trzykrotnie więcej na pacjenta w Miami niż w Honolulu, a koszty rosną dwukrotnie szybciej w Dallas niż w san Diego. Pacjenci w „więcej wydających regionach" otrzymują więcej testów, więcej procedur, więcej skierowań specjalistycznych i więcej czasu w szpitalu, a rezultat tego jest gorszy niż w rejonach, gdzie wydatki są mniejsze. Jeszcze innym przykładem nadużycia dziennikarskiego w powyżej cytowanym artykule jest wniosek o wyższych wydatkach w regionach wysoce rozwiniętych, które to mają dowodzić nieskutecznej opieki w porównaniu z regionami mniej uprzemysłowionymi. Otrzymujemy ilość, a nie jakość - twierdzi autor. Wypadałoby zapytać? Na jakiej podstawie? Statystyki śmiertelności? Częstotliwości wizyt lekarskich? Chyba tylko autorskiego widzimisię.
Obamowski pomysł by stosować porównawcze badania skuteczności do kontroli kosztów systemu opieki zdrowotnej jest z gruntu socjalistyczny i jako taki jest powszechnie wykorzystywany przez socjalistyczne systemy opieki zdrowotnej. Jego krytycy, w tym wszyscy, którzy socjalistyczny model życia znają z autopsji, niepokoją się wizją polityków, którzy będą uprawnieni do podejmowania decyzji o tym, które ze sposobów leczenia są skuteczne na tyle, by kwalifikować się do zwrotu kosztów. Medyczna wiedza ciągle się rozwija, więc sposoby leczenia, które obecnie wydają się nie posiadać solidnych dowodów, mogą okazać się niezastąpione jutro. Podejrzane jest już samo pojęcie marnotrawstwa, jako że większość pacjentów i dostawców autentycznie wierzy, że opieka, którą otrzymują i której udzielają jest konieczna. Wszechstronne badania skuteczności mogą być powolne, kosztowne i nierozstrzygnięte. Nawet Peter Orszag, dyrektor budżetu w administracji Obamy, przyznaje, że oszczędności wynikające z obcięcia „niepotrzebnej" opieki medycznej mogą ujawnić się dopiero po dziesięciu latach.
W dążeniu do medycyny opartej na statystyce Obama atakuje dwie główne przeszkody: bodźce w formie opłaty za usługi i informację, informuje artykuł w „Time". Zasada opłaty za usługi ma charakter perwersyjny, twierdzi autor, ponieważ szpitale są opłacane więcej, jeśli pacjent przebywa w szpitalu dłużej i często tam wraca, a lekarze są opłacani lepiej za wykonywanie większej liczby testów i procedur. Więcej usług, większa płaca. Nagradzamy za ilość, poucza artykuł sugerując, że Obama dąży do nagradzania za jakość. Nie tłumaczy jednak jak będzie to robił.
Drugą przeszkodą jest informacja, rozumiana jako medycyna oparta na dowodach. Jako przykład autor artykułu podaje badania ukazujące skuteczność leków ogólnych i powszechnie dostępnych w leczeniu nadciśnienia, zgagi i psychozy w porównaniu z równie skutecznymi, ale droższymi lekami firmowymi. Innym przykładem jest wszczepianie stentów wkrótce po ataku serca. Po czym pojawia się stwierdzenie o tym, że obszary z największą liczbą łóżek szpitalnych, aparatury pomiarowej i specjalistów wydają najwięcej na nadmierny pobyt w szpitalu, testy MRI i opiekę specjalistyczną. Przytoczenie tych oczywistości nie stanowi żadnego dowodu na ignorancję medycyny w obecnym kształcie, ale w powodzi słów autor ma nadzieję na zgubienie czytelnika. Największą rewelacją jest jednak kolejna wypowiedź o tym „że wielkie pieniądze w badaniach medycznych są przeznaczane na testowanie nowych leków i nowoczesnych technologii, a nie na testy porównawcze istniejących sposobów leczenia". Porażony oczywistością tego wywodu czytelnik dowiaduje się, że firmy farmaceutyczne często muszą po prostu udowodnić, że ich produkty są lepsze niż placebo, by otrzymać aprobatę FDA; nowe urządzenia zaledwie muszą być podobne do istniejących produktów. Nikt nie musi wykazać, że ich lek czy urządzenie działa lepiej niż leki lub urządzenia konkurencji, czy sposoby leczenia, które nie wymagają leków lub urządzeń. Więc rzeczy o których wiemy są przyćmione przez rzeczy, których nie znamy. Podobnie, nie wiemy jak wyglada medycyna wysokiej jakości, która jednocześnie jest tania.
Niewątpliwie informacja sama w sobie może być pomocna. Anestezjolodzy drastycznie zredukowali poziom śmiertelności po tym jak ich stowarzyszenie opublikowało oparte na dowodach wytyczne; pielęgniarki oddziałów pogotowia zredukowały poziom zakażeń przestrzegając spisu działań sprawdzonych klinicznie. Po przesłaniu przez jednego z menedżerów aptek listu sugerującego klientom z wysokim poziomem cholesterolu by sprawdzili witrynę Bestbuydrugs.org, opartą na dowodach z raportów konsumenckich, 4.3% pacjentów zmieniło leki na lepsze, ale równie skuteczne, oszczędzając $12 milionów. Podobnie, kiedy lekarze i pacjenci są w pełni świadomi kosztów i korzyści dotyczących różnych opcji leczenia raka prostaty, liczba operacji chirurgicznych spada o połowę.
Prawdziwym szczytem dziennikarskiej manipulacji jest zaprezentowana w artykule analiza porównawcza skuteczności opieki w kilku wybranych szpitalach. Autor mami liczbami ukazującymi wydatki szpitalne w przeliczeniu na pacjenta, ale uważny czytelnik zauważy karygodne nieścisłości wywodu. Otóż zestawienie Mayo Clinic z UCLA, John Hopkins Hospital, Massachusetts General Hospital i Cleveland Clinic Foundation jest porównywaniem gruszki do pietruszki. Główna z porównywanych liczb określająca wydatki na Medicare w szpitalu nie uwzględnia liczebności łóżek, prawie dwukrotnie wyższej w UCLA niż w Mayo Clinic. Autor wychwala bezsprzecznie dobry szpital Mayo Clinic, ale cytowane przez niego cyfry brzmią co najmniej wątpliwie. Interesujące jest to, w jaki sposób autor doszedł do wniosku, że pacjenci Mayo, którzy korzystają z opieki paliatywnej mają o 84% niższe koszty szpitalne, 53% kosztów ogólnych i wyższy poziom zadowolenia. Jako przykłady medycyny opartej na dowodach autor wymienia elektroniczny rejestr danych i oferowanie jabłka w kafejce przyszpitalnej, a także unikanie niepotrzebnych transfuzji. Nieprzypadkowo elektroniczny rejestr jest pomysłem Obamy, a transfuzje stanowią zadawniony kompleks studencki Ezekiela Emanuela.
Medycyna oparta na danych jest w ujęciu autora pojęciem tak pojemnym, że obejmuje nawet stały poziom wynagrodzeń lekarskich w Mayo Clinic. Oczywiste jest, że lekarze, którzy nie muszą się martwić poziomem wynagrodzeń, skupiają się na jakości opieki, jeśli są właściwie monitorowani. Lekarze z Mayo nie zarabiają więcej jeśli wykonują więcej testów, i nie zarabiają mniej, jeśli rozmawiają więcej z pacjentami. Nie muszą się martwić o zwrot kosztów ubezpieczeniowych, które zbyt wysoko cenią testy radiologiczne i inwazyjne leczenie prostaty, a lekceważą opiekę profilaktyczną i obserwację, przypisując zerową wartość odpowiedzi na telefoniczne zapytanie pacjenta. „Byliśmy w stanie osłonić nasz zespół od trudnych rzeczywistości systemu, tak by mogli skoncentrować się na pacjentach," informuje Dawn Milliner, urolog, który nadzoruje kliniczne doświadczenia w Mayo. „Ale nie jest pewne jak długo będziemy w stanie to robić", wyjaśnia.
Otóż to właśnie jest ukryta pomiędzy wierszami prawda wyjaśniająca sukces Mayo Clinic - jest on nie do utrzymania. Twarda rzeczywistość potwierdza bowiem, że mądra, konserwatywna, oparta na danych i skoncentrowana na pacjencie medycyna jest niekoniecznie dochodowa.
Na podst. „Time" oprac. E.Z.