Jeśli posłuchać Obamy, to reforma służby zdrowia usatysfakcjonuje niemal wszystkich. Ubezpieczy nieubezpieczonych, podda kontroli niekontrolowalne wydatki na opiekę zdrowotną, ograniczy przyszły deficyt budżetowy, zabezpieczy wybór pacjenta i polepszy jakość opieki. Te roszczenia są jednak tylko fantazją polityczną.
Prezydent Obama nie zdołał wyjaśnić czy jego propozycje reformy służby zdrowia zmusiłyby zwykłych Amerykanów do poświęceń, przed którymi nie stanęliby zamożniejsi i bardziej wpływowi, jak sam prezydent. To wnikliwe pytanie padło ze strony dwóch sceptycznych neurologów podczas specjalistycznego programu ABC News na temat reformy opieki zdrowotnej pod tytułem „Questions for the President: Prescription for America” prowadzonego z Białego Domu przez Diane Sawyer i Charles Gibsona.
Doktor Orrin Devinsky, neurolog i badacz z New York University Langone Medical Center, stwierdził, że elity często proponują rozwiązania dotyczące opieki zdrowotnej, które ograniczają opcje społecznego ogółu, będąc przekonane, że jeśli same ulegną chorobie, to będą w stanie pozwolić sobie na najlepszą możliwą opiekę zdrowotną, nawet nie oferowaną przez ubezpieczenie. Devinsky zapytał ostentacyjnie prezydenta czy mógłby przyrzec, że nie szukałby takiej nadzwyczajnej opieki dla swej żony i córek, jeśli zachorowałyby, a plan powszechnej opieki zdrowotnej, który proponuje, ograniczałby testy czy leczenie, jakie mogłyby otrzymać. Prezydent odmówił przyrzeczenia, jakkolwiek przyznał, że jeśli „chodzi o członka mojej rodziny, czy to moją żonę, czy to dzieci, czy to babkę, to zawsze chcę, by otrzymali najlepszą możliwą opiekę.”
Gibson odczytał prezydentowi list republikanów z Senate Finance Committee wyrażający zaniepokojenie stworzeniem rządowego planu opieki zdrowotnej. „W czasie, kiedy główne programy rządowe, jak Medicare i Medicaid znajdują się już na drodze do fiskalnego bankructwa, tworzenie nowego rządowego programu nie tylko pogorszy nasze długoterminowe prognozy, ale również negatywnie wpłynie na amerykańskie rodziny, które korzystają z prywatnych, wybranych przez nich ubezpieczalni,” napisali senatorowie. „Końcowym rezultatem będzie przejęcie naszego systemu opieki zdrowotnej przez rząd, przejęcie decyzji z rąk lekarzy i pacjentów i powierzenie ich waszyngtońskiej demokracji.” Obama wyjaśnił jedynie, że republikanie są w błędzie.
Prezydent nie odpowiedział także na pytanie innego neurologa, doktora Johna Corboya z University of Colorado Health Science Center, który zapytał Obamę „Jak przekonać amerykańskie społeczeństwo, że rzeczywiście istnieją granice ile możemy płacić za amerykański system opieki zdrowotnej i, jeśli będą tego granice, to kto stworzy system, kto wprowadzi zasady takiego systemu?” Prezydent stwierdził jedynie, że jest przekonany, że lekarze „zawsze postąpią właściwie” jeśli będą mieli właściwe informacje i strukturę płatności, która opiera się na dowodach i rezultatach, a nie testach i skierowaniach. Pozostaje jedynie pytanie, jakiego rodzaju dowody prezydent dostarczy lekarzom w zamian za tak nisko szacowane testy?
Nie ulega wątpliwości, że wysokie koszty opieki zdrowotnej pochłaniają ogromne środki z amerykańskich kieszeni. Koszty ubezpieczenia zdrowotnego ograniczają wynagrodzenie pracowników w stopniu, który jest bezpodstawnie wysoki. Jednocześnie koszta opieki zdrowotnej pochłaniają coraz większe części federalnego i stanowego budżetu. Stany Zjednoczone wydają ponad $2.2 bilionów na służbę zdrowia każdego roku – niemal $8,000 na osobę. Stanowi to około 16 procent narodowej ekonomii i gwałtownie rośnie. Jeśli nie zostaną podjęte żadne działania, to do roku 2017 niemal 20 procent narodowych wydatków – ponad 4 biliony – będą przeznaczone na opiekę zdrowotną.
Jednym z planowanych działań administracji rządowej będzie zapewnienie Amerykanom, którzy stracili pracę, kredytu podatkowego w celu utrzymania ich ubezpieczeń medycznych COBRA. Szacuje się, że to posunięcie obejmie około 7 milionów Amerykanów.
Kolejną propozycją Obamy jest gwarancja ubezpieczeń medycznych dla dzieci. Jednym z pierwszych aktów legislacyjnych Obamy było podpisanie Children’s Health Insurance Program (CHIP) – dwupartyjnej ustawy zawetowanej dwukrotnie przez Busha. Oferuje ona wsparcie, opcje i bodźce dla stanów do objęcia proponowanym programem CHIP i Medicaid dodatkowo 4 miliony dzieci, które obecnie nie posiadają ubezpieczenia, do roku 2013.
Obamowski plan reformy służby zdrowia obejmuje także skomputeryzowanie amerykańskich akt medycznych w ciągu pięciu najbliższych lat. Obecny system rejestru medycznego opierający się na pamięci pacjenta i raportowaniu ich historii medycznej jest podatny na błąd, czasochłonny, kosztowny i marnotrawny, twierdzi administracja. Skomputeryzowanie rejestrów medycznych pacjenta, jej zdaniem, ma zapobiec błędom medycznym, poprawić jakość opieki zdrowotnej i zredukować koszty. Problematyczne wydaje się jednak utrzymanie rygorystycznych standardów ochrony prywatności.
Wreszcie, administracja przeznaczy $1,1 miliard na porównawcze badania skuteczności – przegląd dowodów dotyczących konkurencyjnych medycznych interwencji i nowych badań. Ten najważniejszy punkt propozycji Obamy, który, jego zdaniem, ma wesprzeć medycynę na naukowych dowodach jej skuteczności, jest najbardziej kontrowersyjny. Podważa bowiem sens innowacji i eksperymentu medycznego, które, ze swej natury, są przecież nieudokumentowane statystycznie. Przejęcie przez rząd kontroli nad skutecznością praktyk medycznych przypomina nam jako żywo monitoring wielkiego brata.
Dodatkowo $1 milion będzie przeznaczony na zapobieganie i utrzymanie zdrowego stylu życia. Jak twierdzi administracja Obamy, jedna trzecia chorób jest rezultatem niezdrowego żywienia, braku ćwiczeń i palenia. Proponowane techniki zapobiegania obejmują szczepienia i kompleksowe badania medyczne. Lektura Obamowskiego planu nieodparcie nasuwa jednak wrażenie życzeniowości postulatów. Wypadałoby sobie bowiem jedynie życzyć, by walka z chorobą była tak prosta i przyczynowo-skutkowa, jak sugeruje to propozycja administracji. Otyłość nie w każdym przypadku i nie w prostej drodze prowadzi bowiem do nadciśnienia, chorób serca, cukrzycy i nawet nowotworów. Szczepionki i testy medyczne nie zawsze są w stanie wykryć nowotwór we wczesnym stopniu rozwoju.
Jeśli posłuchać prezydenta Obamy, to jego reforma służby zdrowia usatysfakcjonuje niemal wszystkich. Ubezpieczy nieubezpieczonych, podda kontroli niekontrolowalne wydatki na opiekę zdrowotną, ograniczy przyszły deficyt budżetowy, zabezpieczy wybór pacjenta i polepszy jakość opieki. Te roszczenia są jedynie służącą samej sobie przesadą i fantazją polityczną. Co gorsza, niweczą szanse na poważną narodową debatę na temat służby zdrowia.
Plan Obamy obejmuje bowiem sprzeczność, którą administracja niezłomnie przesłania: w najbliższym okresie od czterech do ośmiu lat rząd nie jest w stanie jednocześnie ubezpieczyć nieubezpieczonych i utrzymać na wodzy wydatki zdrowotne. Oto dlaczego. Wyobrażenie, że nieubezpieczeni otrzymują mało albo żadnej opieki medycznej jest mitem: obecnie otrzymują około 50 do 70 procent opieki zdrowotnej ubezpieczonych. Jeśli zostaną ubezpieczeni, to ich wydatki medyczne wzrosną 100 procent, co powiększy zarówno koszty rządowe jak i koszty prywatnego sektora medycznego, zależnie od tego jak ubezpieczenie jest świadczone.
Dopóki wydatki na opiekę zdrowotną nie będą lepiej kontrolowane, to rozszerzenie zasięgu ubezpieczeń będzie kosztowne. Prezydent mówi bez końca o poskromieniu wydatków i eliminowaniu marnotrawstwa. To szczytne cele. Ale zmiana sposobu, w którym opieka medyczna jest świadczona i opłacana zajęłoby długie lata i obejmowałoby destrukcyjne i niepopularne środki. Opłaty pacjenta za wizytę u lekarza mogłyby wzrosnąć, grupy lekarzy i szpitali mogłyby zastąpić indywidualne praktyki lekarskie, podatek za płacone przez pracodawcę ubezpieczenie zdrowotne byłby ograniczony. Obama bagatelizuje tę przeszkodę. W praktyce żadna reforma nie jest prawdopodobnie w stanie wymusić potrzebne zmiany, po części dlatego, że nie jest jasne co będzie skuteczne.
Ewaluacje kongresowych propozycji odzwierciedlają tę nieciekawą rzeczywistość. Congressional Budget Office szacuje, że reforma służby zdrowia, poprzez rozszerzenia Medicaid i subsydia dla prywatnych ubezpieczeń, zredukowałaby liczbę nieubezpieczonych do 17 milionów w roku 2019, z 46 milionów w roku 2007. Ale koszt wynosiłby $1 bilion w ciągu następnej dekady, z czego $239 bilionów powiększy deficyt budżetowy. Co gorsza, koszt wzrósłby szybciej niż źródła finansowania, włączając w to podatek dla zamożnych. W roku 2019, ostatnim roku projekcji, deficyt wyniósłby $65 miliardów. Zakładając, że deficyt rośnie 4 procent rocznie, skumulowany niedobór w drugiej dekadzie wyniósłby $800 miliardów.
Ale Obama widzi niebo w kolorze błękitnym. „Oto co będzie oznaczać dla was reforma,” stwierdził ostatnio na spotkaniu. „Będzie oznaczać niższe koszty, więcej opcji i refundację, na którą możesz liczyć. Reforma ubezpieczeń zdrowotnych oszczędzi tobie i twej rodzinie pieniądze,” stwierdza prezydent. Po czym dodaje: „Zmienimy także bodźce, tak by lekarze i pielęgniarki mogły wreszcie zacząć świadczenie najlepszej opieki i nie jedynie najdroższej. I jeśli tego dokonamy, to reforma...zmniejszy deficyt na dłuższą metę.”
Upewniająca retoryka Obamy kontrastuje z opinią szefa Congressional Budget Office (CBO), Douglasa Elmendorfa, przesłuchiwanego przez senatora Kenta Conrada, przewodniczącego Senate Budget Committee na temat skuteczności przedstawianych propozycji w celu zmniejszenia wydatków na opiekę zdrowotną. Elmendorf ocenia prezydencką inicjatywę jako nieskuteczną i niezdolną zredukować wydatki federalne w sposób znaczny. Przeciwnie, jego zdaniem, rozszerzy ona federalną odpowiedzialność za koszta opieki zdrowotnej. Zdaniem szefa CBO, krzywa ilustrująca wzrost wydatków nie tylko nie zmniejszy się, ale wzrośnie.
Osądzana obiektywnie, reforma w kształcie prezentowanym przez Obamę może doprowadzić do skutku przeciwnego niż zakładany przez Obamę. Zwiększy wydatki, zamiast je ograniczyć. Ale ponieważ prezydent jest tak elokwentny, to potrafi wprowadzić w błąd tak, że brzmi to w sposób rozsądny i wyrafinowany. Nie zmienia to jednak faktu, że wprowadza w błąd.
Administracja musiała bowiem dokonać wyboru. Mogła albo podkreślać dostępność ubezpieczeń medycznych, albo też kontrolę kosztów, ale nie obie te rzeczy naraz. Wybrała dostępność przejmując odwieczny graal uniwersalnego ubezpieczenia. Miliony Amerykanów otrzyma więcej opieki medycznej, jakkolwiek niepewne jest czy i o ile polepszy się ich opieka zdrowotna. Administracja nie jest bowiem w stanie dowieść racjonalnie, że dużo opieki zdrowotnej jest marnotrawstwem i że nieubezpieczeni automatycznie na tym skorzystają. Wielu ubezpieczonych uzyska spokój umysłu, że nie utracą polis.
Ale to co pomoże Amerykanom jako jednostki może zaszkodzić społeczeństwu jako całość. To paradoks. Nieokiełznane wydatki na opiekę zdrowotną ograniczają wynagrodzenie netto, kurczą inne programy – stanowe, lokalne jak również federalne – i zwiększają podatki i deficyt budżetowy. Prezydent natomiast oferuje iluzję reformy jednocześnie utrwalając stan rzeczy istniejący około cztery dekady: rozszerzyć świadczenia, mówić o kontroli kosztów. Prasa powinna umieścić „reformę” w cudzysłowiu, ponieważ jest to reforma, która może pogorszyć sytuację w kraju.
Plan Obamy nie stanowi rzetelnej, gruntownej reformy. Początkowym założeniem było by przeprowadzić gruntowną restrukturyzację zawiłego i nadmiernie skomplikowanego systemu. Powinny być na to sposoby. Ale ustawy, które do tej pory zostały przedstawione, wydają się w większym stopniu próbą pozyskania obecnych zwolenników niż rzeczywistą organizacją bałaganu.
Kompanie ubezpieczeniowe są tego dobrym przykładem. Owszem, będą zmuszone do sprzedaży świadczeń ubezpieczeniowych pacjentom z poprzednimi problemami zdrowotnymi, ale otrzymają coś monumentalnego w zamian: rządowe upoważnienie by wszyscy kupowali ich produkt. Nic dziwnego, że ta grupa zawodowa opublikowała pochwały działań Kongresu. Z pewnością, będzie miała miejsca ściślejsza kontrola szpitali, lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, a także redukcje w wydatkach na Medicare i Medicaid, ale wszyscy ci gracze pozostaną w tej samem relacji do siebie jak obecnie. Oczywiście, miliony osób otrzyma subsydiowane świadczenia kosztem podatników, ale będziemy wysyłać ich do systemu, który, jak wszyscy wiedzą, jest dysfunkcyjny i nie do utrzymania obecnie.
Obama wybrał niefortunny termin na przeprowadzenie reformy z uwagi na recesję, która nakłada większy nacisk na budżet federalny, nawet jeśli zakłada redukcję deficytu w nadchodzących dekadach, co określane jest mianem „łagodzenia krzywej wzrostu”. Prezydent wie, że musi zaprezentować reformę opieki zdrowotnej zarówno jako kwestię moralną jak i finansową: że jedynie wtedy możemy uniknąć narodowego bankructwa jeśli skontrolujemy koszty opieki zdrowotnej.
Jednakże każda z trzech propozycji przedstawionych dotychczas w Kongresie, powiększa deficyt, a nie łagodzi go. Robert Gibbs, sekretarz prasowy Białego Domu informuje, że zabezpieczenia „łagodzące krzywą wzrostu wydatków” są rozrzucone w trzech ustawach, ale że muszą być skonsolidowane w finałową ustawę, by cała rzecz mogła działać. Ale oto kolejny problem polityczny: większość z Gibbsonowych prowizji, do tej pory nierozpoznanych pod względem ich zdolności „łagodzenia krzywej”, będzie pochodzić nie z dodatkowych cięć z wydatkach, ale z podniesienia podatków by zwiększyć dochody rządu.
Prezydent wierzy, że jego osobista zdolność do perswazji i nacisk na szczegóły zwyciężą. Chce również być uznany jako ten, kto upowszechnił opiekę zdrowotną i udostępnił ją wszystkim.
Technicznie, ustawy tego nie gwarantują. Nie zawierają takich uprawnień w dokładnym znaczeniu, nie stwierdzają bezpośrednio, że każdy Amerykanin jest uprawniony do opieki zdrowotnej. Ale poprzez zmuszanie ludzi do kupna i firm do sprzedaży ubezpieczeń, a także oferowanie pomocy tym, których nie stać na świadczenia, ten środek legislacyjny zbliża się do wizji narodowego programu ubezpieczeń zdrowotnych, który został przedstawiony przez prezydenta Trumana ponad pół wieku temu. Prezydent Obama chce być w stanie stwierdzić, że wypełnił przyrzeczenie Trumana. Innymi słowy, że przeszedł do historii. Póki co prezydent, znany z surfowania po politycznych falach, znajduje się z dala od brzegu i jeszcze nie wiadomo, w którą stronę powieje wiatr.
Na podst. „Newsweek” i źródeł internetowych oprac. E.Z.
