Najpierw mammografia. Teraz – najwyraźniej przypadkowo – ginekologiczne badanie cytologiczne. Rządowy panel lekarzy i pracowników naukowych, U.S. Preventive Services Task Force, doszedł do wniosku, że większość kobiet nie potrzebuje dokonywać badań mammograficznych w wieku lat 40. i sugeruje, że należy to robić co dwa lata rozpoczynając po pięćdziesiątce. Stanowi to zaskakującą zmianę długoletnich rekomendacji American Cancer Society. Co więcej, panel stwierdził, że samodzielne badanie piersi przez kobiety jest nieskuteczne i kobiety nie powinny być instruowane jak się badać.
Na tym nie koniec. Nowe wskazówki Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów sugerują, że większość kobiet w wieku lat 20. może być badana ginekologicznie co dwa lata zamiast dorocznie w celu wykrycia wolno rozwijającego się raka szyjki macicy. Termin rozpowszechnienia rekomendacji dotyczących badań cytologicznych jest przypadkowy, twierdzi kolegium, które opublikowało je w ubiegły piątek w magazynie „Obstetrics & Gynecology”. O ile te dwie oddzielne rekomendacje nie są ze sobą powiązane, to nadeszły w czasie intensywnej debaty dotyczącej służby zdrowia. Obie ilustrują niebezpieczeństwa zwiększonej roli rządu w podejmowaniu decyzji medycznych. „Nic teraz nie powstrzyma rządu federalnego od decydowania czy testy, sposoby leczenia i zabiegi są za drogie i dlatego, niekonieczne”, trafnie podsumował senator Jon Kyl z Arizony wraz z lekarzem Tomem Coburnem z Oklahomy, w ich wspólnym oświadczeniu.
Nowe rekomendacje zostały wydane przez United States Preventive Services Task Force, zespół 16 niezależnych ekspertów wyznaczonych przez rząd 25 lat temu w celu świadczenia porad na rzecz Department of Health and Human Services na temat skuteczności różnych technik badań przesiewowych. Połowa z nich to kobiety. Cele i ekspertyza panelu mają charakter medyczny - określenie czy mammografia jest bardziej skuteczna czy też szkodliwa dla kobiet w różnym wieku. Jego najbardziej kontrowersyjna rekomendacja, pozostająca w konflikcie z zaleceniami American Cancer Society i innych stowarzyszeń medycznych, że kobiety po czterdziestce nie powinny przeprowadzać mammografię rutynowo i że kobiety w wieku od 50 do 74 powinny wykonywać mammografię co dwa lata zamiast dorocznie, spowodowała konsternację wśród kobiet i lekarzy.
American Cancer Society natychmiast wyjaśniło, że nie zmodyfikuje swych wskazówek stanowiących, że zdrowa kobieta po ukończeniu czterdziestego roku życia powinna wykonywać mammografię. Sekretarz Health and Human Services, Kathlenn Sebelius, oświadczyła, że rządowe „zasady pozostają niezmienne”. I większość lekarzy twierdzi, że będą nadal rekomendowali doroczne mammografie dla kobiet po czterdziestce. Tymczasem tysiące kobiet w całym kraju pozostaje zdezorientowana i zaniepokojona.
16-osobowa komisja dowiodła, że doroczne mammografie niekwestionowanie redukują ryzyko śmierci na raka piersi o 15% u kobiet poniżej pięćdziesiątego roku życia. Ale w porównaniu z ryzykiem badań przesiewowych – fałszywe wyniki pozytywne, dodatkowe biopsje i niepokój pacjenta – stosunkowe korzyści było zbyt małe by rekomendować przeprowadzenie badań kontrolnych u młodszych kobiet. Ta konkluzja rozsierdziła niektórych onkologów. „ Mówią nam, że powinniśmy odebrać mamografię kobietom po czterdziestym roku życia, ponieważ... te czynniki przeważają nad wartością ocalonego życia” wyznaje doktor David Dershaw z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Biorąc pod uwagę tło reformy i zaabsorbowanie ubezpieczalni kwestią ograniczenia kosztów, największym niepokojem dla kobiet poniżej pięćdziesiątego roku życia może być teraz utrata świadczeń ubezpieczeniowych obejmujących mammografię – testu profilaktycznego, za który Medicaid jest zobowiązane zapłacić. I jakkolwiek sekretarz Health and Human Services, Kathleen Sebelius, odrzuca ten pomysł wyjaśniając, że komisja rządowa nie „wyznacza zasad federalnych i nie określa jakie usługi są objęte ubezpieczeniem przez rząd federalny”, to niepokój nie jest bezzasadny. Jeśli zdezorientowane i zaniepokojone kobiety zaczną wycofywać się z testów przesiewowych, to zmienne rekomendacje mogą nadwerężyć postęp poczyniony w redukcji śmiertelności. Doktor George Sledge, prezydent American Society of Clinical Oncologists twierdzi, że „Jeśli końcowym rezultatem tego wszystkiego miało być zmniejszenie liczby kobiet wykonujących mammografię, to byłaby to tragedia”. Wszystko wskazuje na to, że duże jest prawdopodobieństwo jej urzeczywistnienia.
Panel rządowy sugeruje, by kobiety po ukończeniu czterdziestego roku życia nie dokonywały testów przesiewowych, chyba że znajdują się w grupie wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi. Dowodzi on, że szkody wynikające z przeprowadzenia mammografii przewyższają w stosunku do tych kobiet korzyści z badań. Zdaniem ekspertów, testy przesiewowe wykazują dużo nieznacznych abnormalności, które są albo nierakowe albo reprezentują wolno rozwijające się nowotwory, które nigdy nie rozwiną się do stopnia takiego, że spowodują śmierć kobiety. Jeśli znajduje się podejrzaną abnormalność, to kobieta zwykle przeprowadza kolejny mammograf albo test obrazujący w celu lepszego zidentyfikowania zmiany i często wykonuje biopsję by określić czy nie jest rakotwórcza. Jeśli zmiana jest rakowa, większość kobiet leczy ją chirurgicznie, przy pomocy radiacji, terapii hormonalnej czy chemioterapii, przy czym wszystko to niesie ryzyko dla pacjenta.
Argument naukowy dowodzi, że nie warto podejmować takiego ryzyka w przypadku dużej liczby kobiet, których nowotwory rozwijają się zbyt wolno by je zabić. Ale w praktyce trudno jest zastosować ten rodzaj naukowego wywodu do sytuacji kobiety, u której wykryto abnormalność na mammografii. Jak wszyscy wiedzą, naukowcy są dalecy od rozróżnienia niebezpiecznych, agresywnych guzów, które muszą być usunięte od bardziej powolnych, które tego nie wymagają.
Panel uznaje, że mammografia ocala życie u kobiet po czterdziestym roku życia. Ale szacuje, że trzeba przebadać ponad 1,900 kobiet przez dziesięć lat by ocalić pojedyncze życie. Wśród kobiet, które ukończyły pięćdziesiąty rok życia, kiedy rak piersi jest bardziej rozpowszechniony, jedynie około 1300 kobiet musi zostać przebadanych; wśród kobiet po sześćdziesiątce jedynie 377. Komisja rządowa doszła do wniosku, że zalety przeważyły ryzyko wśród kobiet po pięćdziesiątym roku życia, ale nie w młodszych grupach. Nie znalazła wystarczających dowodów na określenie tego czy cyfrowa mammografia lub rezonans magnetyczny, dwie nowe i bardziej kosztowne technologie, są lepsze od standardowej mammografii zdjęciowej. Komisja akcentuje również niepokój i cierpienie doświadczane przez wiele kobiet, kiedy mammograf wykaże coś podejrzanego. Jednak wiele kobiet uważa, że jest to argument protekcjonalny. Kobiety po ukończeniu czterdziestego roku życia są w stanie zapanować nad stresem i podjąć decyzję o tym czy warto znieść niepewność, która towarzyszy wykryciu abnormalnej zmiany w ich piersiach, by wiedzieć czy mają nowotwór czy też nie.
Rekomendacje U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), finansowany przez Agency for Healthcare Research and Quality, opublikowane na łamach “Annals of Internal Medicine”, zostały oparte o analizę prób klinicznych, które brały pod uwagę wpływ mammografii na śmiertelność na raka piersi. Są one otwarcie kwestionowane nie tylko przez środowisko medyczne. „Jestem zbulwersowany i przerażony”, twierdzi doktor David Dershaw, dyrektor obrazowania piersi w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w New York City w odpowiedzi na nowe wskazania. „Nie ma żadnych wątpliwości, że kontrolne badania mammograficzne u kobiet po ukończeniu czterdziestego roku życia ocalają życia. Rekomendowanie by kobiety porzuciły to jest absolutnie przerażające dla mnie”, wyjaśnia.
Ze swej strony American Cancer Society mocno trzyma się swej dotychczasowej pozycji –polecając doroczne mammografie dla kobiet począwszy od czterdziestego roku życia. „Nie zmieniamy obecnych rekomendacji w bieżącym czasie w oparciu o naszą początkową rewizję informacji dostarczonych przez grupę roboczą”, poinformował doktor Len Lichtenfeld, zastępca medycznego przedstawiciela American Cancer Society.
Jakie opcje pozostawia ten podział Amerykankom, które były instruowane przez niemal dwie dekady by wykonywać mammografie corocznie począwszy od czterdziestego roku życia? To zależy od tego czy pacjentka i jej lekarz wolą by wskazania dotyczące badań kontrolnych były zachowawcze czy nie. W porównaniu z innymi grupami, USPSTF miał jedne z najbardziej liberalnych rekomendacji dotyczących testów mammograficznych. W roku 2002 opierając się na w dużej mierze tych samych danych, które były podstawą nowych wskazówek, panel nawoływał do poddawania się testom mammograficznym u kobiet w wieku od 40 do 49 co rok albo dwa lata, tymczasem inne grupy, włączając w to ACS i National Comprehensive Cancer Network (koalicja szpitali desygnowanych przez National Cancer Institute) popierały doroczne testy przesiewowe. Należy podkreślić, że nowe rekomendacje odnoszą się do kobiet, które cechuje przeciętne ryzyko zachorowania na raka piersi, a nie do kobiet, które są uważane za pozostające w grupie wysokiego ryzyka, jak te posiadające historię rodzinną choroby.
Lekarze nowotworów również niepokoją się tym, że ubezpieczalnie wykorzystają nowe rekomendacje panelu jako wymówkę do zaprzestania opłat za mammografie u młodszych kobiet. Od roku 2002 większość profesjonalnych organizacji zalecało doroczny mammograf u kobiet w wieku od 40 do 49 lat, a śmiertelność w tej grupie stale malała, o około 3% rocznie, w dużej mierze dzięki rozpowszechnionym testom, co umożliwiało wcześniejsze wykrycie i leczenie choroby.
Kongres upoważniał Medicare do pokrycia kosztów dorocznej mammografii beneficjentom programu, ale jeśli prywatne ubezpieczalnie zaadoptują zasady grupy roboczej, to wiele kobiet może wkrótce znaleźć się w konflikcie z własnymi lekarzami, którzy mogą nadal doradzać doroczne testy przesiewowe, nawet jeśli pacjentki będą musiały płacić za nie z własnej kieszeni. „Byłoby to krokiem do tyłu, odebraniem opcji kobietom i pozbawieniem ich możliwości wyboru”, mówi doktor Mary Daly, szef zarządu z oddziału genetyki klinicznej z Fox Cancer Center w Philadelphii.
Nowe rekomendacje oparte są o analizę dwóch baz danych. W pierwszej analizie grupa robocza przeegzaminowała rezultaty odbytych prób klinicznych dotyczących mammografii, z których wiele nie uległo zmianie odkąd panel zajmował się tą kwestią w roku 2002; jednak tym razem dane zostały ponownie rozpatrzone biorąc pod uwagę obecne i lepsze zrozumienie potencjalnych szkód związanych z mammografią – informacją, która przesuwa równowagę pomiędzy ryzykiem a korzyściami z testów.
Druga grupa danych, które zostały poddane analizie przez komisję, pochodzi z komputerowej prognozy przypadków wystąpienia raka piersi i statystyki śmiertelności w oparciu o różne scenariusze testów przesiewowych. Modele te zostały sporządzone przez naukowców z National Cancer Institute (NCI), którzy skompilowali dane z sześciu centrów leczenia nowotworów na terenie kraju i podłączyli do 20 oddzielnych pod względem wieku i odcinków czasowych protokołów kontrolnych, obejmujących testowanie kobiet w wieku od 49 do 69 co roku i co dwa lata, na przykład, albo testowanie jedynie kobiet w wieku od 60 do 69 lat każdego roku i również co dwa lata. Poprzez przesunięcie częstotliwości testowania z dorocznej do co dwa lata, te kobiety utrzymałyby korzyści rzędu 85% w redukcji śmiertelności, a jednocześnie zredukowałyby ryzyko wynikające w testowania o 50%.
W sumie analiza sugeruje, że mammografia redukuje ryzyko śmierci na skutek raka piersi o 15% u kobiet w wieku od 39 do 49 lat. Ale grupa robocza ustaliła, że o ile mammografie z pewnością redukują ryzyko śmierci, to redukcja ta była zbyt mała w tej grupie w świetle ryzyka powiązanego z testowaniem. Aby ocalić jedno życie wśród kobiet w wieku od 40 do 49 lat, lekarze musieliby przeprowadzać doroczne mammografie u 1904 kobiet w ciągu 10 lat. Wśród kobiet starszych, w wieku pomiędzy 50 i 74 rokiem życia, można by zapobiec jednemu wypadkowi śmierci na 1339 kobiet testowanych przez 10 lat. Ryzyko testowania obejmuje niepokój dotyczący niejasnych obrazów, które wymagają dodatkowych testów, a także psychologiczne i fizyczne koszty dalszych badań opartych o fałszywie pozytywne rezultaty testu. „Mówią nam, że powinniśmy odebrać mammografię kobietom po czterdziestym roku życia, ponieważ szacujemy, że te czynniki – ryzyko fałszywie pozytywnych wyników, niepokój i niewygoda sprężania piersi podczas testu – przeważają nad wartością ocalonego życia”, komentuje doktor David Dershaw, dyrektor obrazowania piersi w Memorial Sloan-Kettering Cancer center w New York City.
Nie jest jasne w jaki sposób rekomendacje zespołu badawczego wpłyną na decyzje o mammografii podejmowane przez kobiety i ich lekarzy w nadchodzących latach, ale lekarze już obawiają się najgorszego. „Możemy zniszczyć postęp, który poczyniliśmy w zmniejszeniu śmiertelności na raka piersi w czasie ostatniej dekady, ponieważ teraz nowotwory piersi będą większe kiedy je znajdziemy, i będą prawdopodobnie znajdować się w bardziej zaawansowanym stopniu”, wyjaśnia doktor Therese Bevers, profesor klinicznego zapobiegania rakowi w M.D. Anderson Cancer Center w Houston. Dodaje ona: „Nawet biorąc pod uwagę ryzyko czy krzywdy wynikające z badań przesiewowych, nadal usilnie wierzymy w to, że korzyści przeważają nad ryzykiem, jeśli w grę wchodzi mammografia”.
Ale za każdym razem kiedy rekomendacje ulegają zmianie czy kiedy szanowana medyczna organizacja udziela poparcia sprzecznym wskazówkom w kwestiach takich jak badania kontrolne, zdaniem ekspertów, wielu pacjentów decyduje się nie uczestniczyć w całej kontrowersji, woląc zaniechać testy niż brnąć przez dezorientujące informacje i opcje im przedstawione. Więc, mówi doktor George Sledge, prezydent American Society of Clinical Oncology i profesor medycyny w Simon Cancer Canter w Indiana University, warto pamiętać, że „podstawową kwestią jest to, że przesiewowe badania mamograficzne w kierunku nowotworu zmniejszą śmiertelność na raka piersi. I tego raport nie zmienia.”
Na podst. New York Times”, www.aol.com oprac. EZ