Podpisanie przez prezydenta Baracka Obamę ustawy reformującej służbę zdrowia było niewątpliwie historycznym osiągnięciem obecnej administracji. Jednakże jakkolwiek ustawa jest już prawem, to związana z nią partyjna i ideologiczna wojna nie wygaśnie jeszcze długo, zarówno jako kwestia śródterminowych wyborów, jak i problem legislacyjny w siedzibach stanowych zgromadzeń. Sukces reformy służby zdrowia zależeć będzie jednak nie od tego, w jaki sposób poprawi ona komukolwiek szanse polityczne. Nowe prawo będzie ewaluowane pod kątem tego czy rzeczywiście spełni obietnicę lepszego i sprawiedliwszego systemu opieki zdrowotnej. Lub czy zamiast tego podniesie koszty podatników otwierając możliwości niezamierzonych konsekwencji medycznych. „Myślę, że to sprzeda się samo”, stwierdził David Axelrod, czołowy prezydencki strateg polityczny. Tymczasem, my, konsumenci, wstrzymujemy oddech w wyczekiwaniu na szczegóły planu, a zwłaszcza konkretne i wymierzalne finansowo konsekwencje dla naszych kieszeni. A o tym administracja nas nie informuje.
My, konsumenci, podzielamy w zasadzie zdanie ekonomistów i ekspertów zdrowia publicznego co do problemów gnębiących obecny system ubezpieczeniowy w Stanach Zjednoczonych. Zgadzamy się, że pozostawia on zbyt dużo osób bez ubezpieczeń lub, do wyboru, bez grosza w kieszeni. Nawet ci, którzy posiadają ubezpieczenie, mogą znajdować się o jedną diagnozę od katastrofy finansowej. Z drugiej strony mamy pełną świadomość ogromnego marnotrawstwa i przekraczających granice rozsądku nadmiernie wysokich płatności wobec lekarzy i szpitali za liczbę stosowanych procedur, a nie za skuteczność leczenia. Według niektórych szacunków, aż 30% z ponad $2 trylionów wydawanych przez Amerykanów na leczenie co roku jest przeznaczone na metody leczenia, które są niekonieczne lub wręcz szkodliwe. A co uzyskuje w zamian amerykański podatnik? Lśniące szpitale wypełnione najnowszymi osiągnięciami technologii, do których jednak nie ma on dostępu i niechlubną statystykę dotyczącą stanu zdrowia i przewidywanej długości życia w Stanach Zjednoczonych w porównaniu z bardziej rozwiniętymi technologicznie demokracjami.
Czy uchwalona właśnie reforma służby zdrowia zmieni tę sytuację? Prawdopodobnie nie dowiemy się tego jeszcze przez lata, a możliwe że przez dziesiątki lat. Najbardziej ambitny element nowej ustawy, rozszerzenie ubezpieczeń na dodatkowe 32 miliony Amerykanów, wejdzie w życie dopiero w roku 2014. „Zajmie nam cztery lata, by wprowadzić w pełni w życie wiele z tych reform, ponieważ musimy wprowadzić je w sposób odpowiedzialny”, stwierdził Obama podczas przygotowań do podpisania prawa. A rozszerzenie ubezpieczeń to tylko początek.
Wielką niewiadomą pozostaje konieczność stworzenia nowych giełd planów ubezpieczeniowych przez administracje stanowe. Brak szczegółowych wskazówek wobec legislatury stanowej, która będzie musiała stworzyć pulę ubezpieczeń dla małych przedsiębiorstw i mieszkańców, którzy nie otrzymują ubezpieczeń ze strony pracodawcy, stanowi nie tylko wyzwanie natury logistycznej. To również ogromne pole do nadużyć. Nowa ustawa zdrowotna nie jest bowiem tworem skończonym.
I nikt, poza głównymi graczami nie wie, ile będzie kosztować. O ile nowo zatwierdzona reforma służby zdrowia ma zredukować deficyt federalny o $124 miliardów w ciągu następnych 10 lat, jak informuje Congressional Budget Office, to jej wpływ na budżet rodzinny pozostaje tajemnicą. W odróżnieniu od planów dotyczących rozszerzenia ubezpieczeń i zakończenia dyskryminacji wobec nieubezpieczonych, ustawa nie zawiera wypróbowanej metody, która miałaby naprawić najbardziej zniechęcający problem w historii amerykańskiej opieki zdrowotnej: wzrostu kosztów medycznych, które rosną podwójnie szybciej niż poziom inflacji.
Wielu ekonomistów twierdzi, że nie będzie można skontrolować wydatków na opiekę zdrowotną, chyba że wszyscy będą posiadać ubezpieczenie. A to dlatego, że nieubezpieczeni czekają zwykle aż staną się bardzo chorzy by rozpocząć leczenie. Kiedy pojawiają się na izbie przyjęć, koszty są wówczas astronomiczne.
W okresie najbliższych 10 lat w ramach nowej ustawy około $350 miliardów zostanie przeznaczonych na subsydia dla 24 milionów nisko i średnio-uposażonych Amerykanów, którzy kupują samodzielnie polisy ubezpieczeniowe. To ci ludzie, oprócz małych przedsiębiorstw, będą mieli dostęp do nowego rynku ubezpieczeniowego, w którym, jak się zakłada, firmy ubezpieczeniowe będą ze sobą współzawodniczyć oferując jak najlepszy pakiet po jak najniższej cenie. Ale to tylko w teorii. Ustawa zakłada, że dzięki temu koszty administracyjne zostaną ograniczone, a większa przejrzystość i konkurencja zapewnią większą stabilność składek ubezpieczeniowych.
Ale składki będą ciągle rosły, jedynie z większą przewidywalnością. Pomimo demonizacji przemysłu opieki zdrowotnej jako przedsiębiorstwa działa on w oparciu o prostą zasadę: zebrać wystarczająco środków ze składek by pokryć wydatki administracyjne i koszty odszkodowań, a w przypadku ubezpieczeń komercyjnych, wypracować zysk rzędu od 3% do 6%. W odróżnieniu od retoryki, którą przesiąkła debata na temat reformy służby zdrowia, koszt ubezpieczeń rośnie w większości przypadków w stałym tempie nie z powodu okantowywania klienta, ale ze względu na rosnące w niezrównoważonym i niemożliwym do zatrzymania tempie koszty medyczne.
Nowa ustawa nie gwarantuje jednak zmniejszenia tempa ich wzrostu, a ich spowolnienie wydaje się ciągle nie rozwiązanym problemem. Wzrost kosztów postępuje w związku z kilkoma czynnikami, w tym marnotrawny i nieskuteczny system opłat, a także innowacyjne, a więc kosztowne, podejście do medycyny. Sukces reformy będzie zależeć od tego, czy będzie ona wstanie przekształcić przemysł ubezpieczeniowy, który obecnie nagradza ilość i stanowi jedną szóstą amerykańskiej ekonomii, w system opłacający rezultaty.
Ale nowe prawo nie gwarantuje, że tak się stanie. Prawodawcy zachowali się bardzo ostrożnie unikając oskarżeń o autorytatywność decyzji rządowych, które miały zastąpić lekarza i pacjenta. Tymczasem w konsekwencji ani rząd, ani prawodawcy, ani tym bardziej ubezpieczalnie nie oferują żadnej metody kontroli wzrostu kosztów. Czytamy wprawdzie o nadziejach reformatorów na nagradzanie szpitali i lekarzy na podstawie wyników zdrowotnych pacjenta, na przykład leczenie chorób przewlekłych i skuteczne leczenie uszkodzeń, a nie na podstawie liczby wykonywanych procedur, ale brzmi to jak lista pobożnych życzeń i jest chyba najbardziej politycznym z argumentów reformatorów. Zdajemy sobie wprawdzie sprawę z tego, żadna ustawa nie przekształci tego od dawna wynaturzonego systemu amerykańskiej kontroli zdrowia, ale nie wierzymy też w zapewnienia reformatorów, że nowe prawo umożliwi rządowi eksperymentowanie ze sposobami kompensowania ubezpieczycieli za jakość. Bo co to dokładnie oznacza?
Reforma nie zmieni fundamentalnie najbardziej popularnego z socjalnych programów w amerykańskiej historii – Medicare. Oznacza to, że Amerykanie w wieku 65 lat lub starsi będą mogli nadal otrzymywać pełne ubezpieczenie zdrowotne, a lekarze i szpitale będą nadal opłacani od procedur. Autorzy nowego prawa utrzymują, że $500 miliardów w cięciach programu w czasie 10 najbliższych lat –z ogólnej kwoty $6.1 tryliona, która, jak się szacuje, zostanie wydana, będzie pochodzić głównie z wyeliminowania marnotrawstw w systemie i z małych, ale szeroko zakrojonych redukcji zwrotu kosztów na rzecz szpitali i lekarzy. Nic dziwnego, że seniorzy są sceptyczni.
Ale jeśli mają nastąpić zmiany w sposobie w jaki jest praktykowana medycyna w tym kraju, to Medicare musi je poprowadzić. Medicare jest bowiem jedynym kupcem na rynku opieki zdrowotnej, który posiada wystarczający wpływ by zwrócić uwagę szpitali.
Na początek nowa ustawa zdrowotna likwiduje subsydia wobec prywatnych ubezpieczalni, posiadających kontrakty z rządem federalnym na świadczenie usług objętych rodzajem ubezpieczenia Medicare określanym jako plan typu Advantage. Ten rodzaj ubezpieczenia dla starszych wymaga niższych opłat pacjenta i oferuje liczne świadczenia, jak opieka okulistyczna, aparaty słuchowe i nawet opłata za członkostwo na siłowni. Za te dodatkowe świadczenia rząd płaci jednak o 14% drożej niż za tradycyjny plan Medicare. Te nadpłaty będą jednak systematycznie likwidowane począwszy od roku 2011. Gwarantowane świadczenia Medicare w formie określonej przez prawo federalne nie ulegną zmianie.
Większe cięcia, ponad $150 miliardów, będą dokonane przez ustawodawstwo nazywane „skorygowaniem produktywności” – redukcję corocznego wzrostu zwrotów kosztów na rzecz szpitali i innych obiektów opieki medycznej w nadziei, że ograniczą one marnotrawstwo w swoich działaniach. Ale ustawa nie zawiera żadnej strategii w jaki sposób skłonić dostawcę usług medycznych do większej skuteczności. Reforma opiera się na założeniu, że jeśli szpitale i lekarze otrzymają mniej pieniędzy, to znajdą sposób na oszczędności. Tymczasem zmniejszenie środków będzie oznaczało tylko jedno – mniej pieniędzy na opiekę medyczną, a nie oszczędnościową restrukturyzację systemu.
Zaskakujące jest to, że rząd planuje zwiększenie, a nie redukcję wydatków na Medicare typu D, które świadczy ubezpieczenie na leki. Obecnie milion seniorów każdego roku boryka się z tak zwaną „doughnut hole”, luką w ubezpieczeniu, która pojawia się kiedy koszt beneficjenta przekroczy $2,830. Pokrycie ubezpieczeniowe nie zadziała zanim senior nie wyda kwoty $6,440 z własnej kieszeni. Nowa ustawa natychmiast zamyka tę dziurkę w ciastku. Gwarantuje ona bezpłatne usługi profilaktyczne dla seniorów.
Nowa ustawa zakłada stworzenie niezależnej rady w celu zbadania wyników klinicznych i znalezienia sposobów na zaoszczędzenie wydatków bez konieczności poświęcania jakości czy dostępności usług. Ale taka rada już obecnie istnieje, a Kongres zwykle ją ignoruje. Szpitale posiadające najwyższy poziom możliwych do uniknięcia infekcji czy niekoniecznych ponownych przyjęć będą karane. A plany typu Medicare Advantage, które przetrwają bez subsydiów, mające najlepsze wyniki kliniczne i najwyższe notowania wśród pacjentów będą otrzymywać dodatkowe środki. Różnorodność proponowanych strategii jest przykładem na to w jaki sposób ustawa próbuje wykorzystać praktycznie wszystko, co zostało przez różnych reformatorów zasugerowane w celu spowolnienia tempa wzrostu kosztów medycznych, komentuje Paul Van de water, ekonomista i ekspert opieki zdrowotnej w Center on Budget and Policy Priorities. Problem polega jednak na tym, że tego rodzaju transformacja, która może odwieść Medicare i w konsekwencji resztę amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej od finansowego kryzysu, nie nastąpi w najbliższym czasie, jeśli kiedykolwiek.
Ustawa nie wyjaśnia również kto będzie leczył 32 milionów Amerykanów, którzy uzyskają opiekę medyczną w nadchodzących latach. Nowe prawo wskazuje na lekarzy rodzinnych pierwszego kontaktu, ale już obecnie ich brakuje, podobnie jak pielęgniarek, którym przypisuje ono decydującą rolę w sprostaniu nowemu popytowi na usługi medyczne. Tymczasem do roku 2020, kiedy większość obecnie nieubezpieczonych będzie w pełni wprowadzona do systemu opieki zdrowotnej, American Academy of Family Physicians oczekuje niedobór około 40,000 lekarzy rodzinnych. Jak się oczekuje, nowa ustawa przeznaczy $11 miliardów na stworzenie nowych centrów opieki zdrowotnej w społecznościach, szkołach, jak również klinik zarządzanych przez pielęgniarki. Rozszerzy także otrzymujących rządowe wynagrodzenie lekarzy rodzinnych w ramach National Health Service Corps, specjalistycznych pielęgniarzy, tak zwanych „nurse practitioners” i asystentów lekarskich, którzy za cel swych działań obierają regiony słabo obsługiwane i otrzymują subsydia w formie spłat pożyczkowych lub stypendiów na pokrycie kosztów edukacji medycznej.
Fundusze federalne mają wspomóc także programy określane mianem „medical home”, które w założeniu mają zredukować pomoc doraźną udzielaną w nagłych wypadkach. Dokonanie tego typu zmiany na poziomie krajowym nie będzie jednak łatwe. Nawet innowacyjni administratorzy opieki zdrowotnej przyznają, że tak długo jak pozostanie utrzymana struktura wynagradzania prywatnych ubezpieczalni na zasadzie opłat za usługi, lekarze będą praktykowali dwa rodzaje medycyny: jedną, w której zwraca się im koszty w oparciu o liczbę usług i drugą, w której priorytetem są wyniki zdrowotne i skuteczność ich opieki. Dopóki pacjenci będą postrzegać opiekę zdrowotną jako wysiłek dokonywany tylko wtedy, gdy są chorzy, dopóty koszty będą rosły. Tymczasem system wynagradzania na zasadzie opłat za usługi póki co nie ulega żadnym zmianom.
Krytycy reformy zarzucają, że sprowadza się ona do zunifikowanego programu narzuconego całemu krajowi przez Waszyngton. Rzeczywiście po roku 2014 system opieki zdrowotnej będzie wyglądał znacznie bardziej jednolicie niż obecnie. Ale nowe prawo pozostawia trochę miejsca na wariacje i eksperymenty dokonywane przez poszczególne stany. Gubernatorzy stanowi nie są specjalnie zapaleni do pomysłu reformy służby zdrowia, w większości dlatego, że oznacza to włączenie dodatkowo 16 milionów osób do listy uprawnionych do Medicaid, które jest administrowane wespół z rządem przez stan. Przynajmniej przez początkowe lata Waszyngton opłaci nowo zapisanych. Ale gubernatorzy utrzymują, że rozszerzenie Medicaid spowoduje miliardowy wzrost kosztów opieki zdrowotnej w czasie, kiedy stany borykają się z rekordowo wysokim deficytem.
Największym wyzwaniem dla stanów będzie stworzenie rynku handlu ubezpieczeniami zdrowotnymi, gdzie małe przedsiębiorstwa i osoby indywidualne będą mogły dokonać zakupu odpowiedniego planu. Ale by ten plan działał skutecznie, każda giełda ubezpieczeń stanowych będzie musiała mieć odpowiednio dużo członków i wystarczająco dużą ofertę planów ubezpieczeniowych by zagwarantować ostrą konkurencję. A będzie to niemałe wyzwanie, biorąc pod uwagę bliską monopolowi moc, którą ubezpieczalnie posiadają w wielu stanach. O ile niektóre stany będą w stanie operować takimi giełdami samodzielnie, to inne połączą się prawdopodobnie z sąsiednimi w regionalne spółki. A inne mogą powrócić do pomysłu rządowo zarządzanych publicznych opcji dla nieubezpieczonych, podobnych do Medicare.
Przedstawiciele administracji przewidują, że najpilniejszą obawą będzie wprowadzenie w życie tych części nowego prawa, które wchodzą w życie niemal natychmiast. Należą do nich ulgi podatkowe dla 4 milionów małych przedsiębiorstw na zapewnienie ubezpieczeń swym pracownikom, pomoc dla osób posiadających wcześniejsze schorzenia i prowizje umożliwiające młodzieży do lat 26 utrzymanie polis swych rodziców i rabaty w wysokości $250 dla seniorów, których początkowe świadczenia na wykup leków wyczerpały się.
W dłuższej perspektywie, w miarę jak nowe części reformy służby zdrowia będą wchodziły w życie, pojawią się kolejne zmartwienia. I jakkolwiek będą to wyzwania dla administracji, to zapłacimy za nie z własnych, podatniczych kieszeni. I jeszcze długo nie dowiemy się czy giełdy ubezpieczeniowe będą działały sprawnie? Czy miliardy przeznaczone na najnowsze osiągnięcia technologii, jak elektroniczne historie chorób, opłacają się? Czy dobrą czy złą rzeczą jest jeśli przedsiębiorstwo zdecyduje się na posłanie swych pracowników do subsydiowanych przez rząd giełd zamiast zaoferować własne? I czy subsydia świadczone przez rząd są odpowiednie dla średnio uposażonych, którzy są zobowiązani kupić ubezpieczenie? Najgorszą bowiem rzeczą byłoby wymaganie ubezpieczenia, na które ludzi nie byłoby stać. Ale tego jeszcze długo nie będziemy wiedzieć.
Na podst. „Time” oprac. E.Z.
