Okolo 40 milionow mieszkancow Stanow Zjednoczonych nie posiada ubezpieczenia medycznego. Wielu go nie ma, gdyz albo ich na to nie stac albo po prostu nie chca go miec. Wielu jednak chcialoby byc ubezpieczonymi, lecz nie mogli wykupic polisy ze wzgledu na zly stan zdrowia. Przez dlugie lata prawo zezwalalo kompaniom asekuracyjnym odmawiac ubezpieczenia osobom z tzw. pre-existing conditions, czyli majacym problemy zdrowotne w okresie poprzedzajacym zlozenie podania o ubezpieczenie. Od niedawna obowiazuje nowe prawo, Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, ktore wielu chorym, mimo ich zlego stanu zdrowia, umozliwi posiadanie ubezpieczenia medycznego.
Health Insurance Portablility and Accountability Act, czyli w skrocie HIPAA stal sie prawem 21 sierpnia 1996 roku, lecz w pelni wszedl w zycie 1 lipca 1997. Od nazwisk sponsorow znany jest takze jako Kennedy-Kassebaum Bill. Odnosi sie on do medycznych ubezpieczen grupowych wykupywanych przez male firmy, zatrudniajace od 2 do 50 pracownikow, ale ma rowniez wplyw na ubezpieczenia nabywane indywidualnie oraz oferowane w duzych firmach. HIPAA jest przelomowym aktem prawnym, radykalnie zmieniajacym prawa dotyczace ubezpieczen na zdrowie.
Dzieki HIPAA, po raz pierwszy w historii amerykanskiego systemu ubezpieczeniowego prawo federalne umozliwia malym biznesom kupowanie ubezpieczen medycznych dla swoich pracownikow i ich rodzin na bazie guaranteed issue, co oznacza, ze kompanie ubezpieczeniowe musza ubezpieczyc pracownikow danej firmy bez wzgledu na stan ich zdrowia.
Najwazniejsza innowacja wprowadzona przez HIPAA jest tzw. portability, czyli mozliwosc kontynuacji ubezpieczenia po odejsciu ubezpieczonego z pracy. Do tej pory pracownik tracacy ubezpieczenie czesto nie byl w stanie otrzymac innego, jezeli stan jego zdrowia nie byl odpowiednio dobry, a jezeli je nawet otrzymal, to istniejace problemy medyczne nie byly pokryte przez pewien okres czasu (przewaznie 12 miesiecy). Wielu z tego powodu nie moglo pozwolic sobie na zmiane zatrudnienia. Obecnie, jezeli w nowej pracy oferowane jest ubezpieczenie medyczne to nowa polisa musi ubezpieczyc pracownika bez wzgledu na jego stan zdrowia. Jezeli nie ma mozliwosci przystapienia do planu w pracy, prawo stwarza mechanizmy gwarantujace ubezpieczenie osobie w takiej sytuacji. Moze ona kontynuowac stara polise wedlug zmienionych przez HIPAA zasad COBRA (w firmach zatrudniajacych co najmniej 20 pracownikow) lub mozliwosc wykupienia polisy w kompanii ubezpieczeniowej albo w stanowym High Risk Insurance Pool, czyli planie oferujacym ubezpieczenie dla osob nie kwalifikujacych sie do wykupienia ubezpieczenia bezposrednio w kompanii ubezpieczeniowej.
Nowe prawo nadal pozwala kompaniom ubezpieczeniowym nie placic za koszt leczenia problemow medycznych wynikajacych z pre-existing conditions, czyli problemow medycznych istniejacych przed przystapieniem do ubezpieczenia. HIPAA zmienia jednak, na korzysc ubezpieczonego, definicje pre-existing condition. Nowa, korzystniejsza wersja odnosi sie niestety tylko do ubezpieczen grupowych i brzmi: pre-existing condition to problem zdrowotny, w zwiazku z ktorym w ciagu ostatnich 6 miesiecy tzw . look back period, (nie od przystapienia do planu, a od momentu zatrudnienia) lekarz udzielil porady, postawil diagnoze lub zastosowal leczenie. HIPAA stanowi, ze ciaza nie jest traktowana jako pre-existing condition. Takze noworodki i dzieci adoptowane, jezeli zostana dopisane do polisy rodzica w ciagu 30 dni od urodzenia lub daty adopcji beda ubezpieczone bez wykluczenia istniejacych problemow zdrowotnych. Koszt leczenia problemow medycznych uznanych za pre-existing condition nie bedzie pokryty przez okres 12 miesiecy (lub 18 miesiecy w przypadku tzw. late enrollees, czyli skladajacych podanie o przyznanie ubezpieczenia poza ustalonym przez pracodawce okresem przystepowania do planu). Nowoscia jest, ze okres oczekiwania na pokrycie ulega skroceniu o tak zwany creditable period, czyli o czas bycia ubezpieczonym przez poprzednie ubezpieczenie. Dla przykladu, jezeli osoba posiadala poprzednie ubezpieczenie przez 10 miesiecy, to z chwila uzyskania nowego ubezpieczenia istniejace problemy nie beda pokryte tylko przez najblizsze 2 miesiace. Aby kredyt mogl byc zaliczony, przerwa pomiedzy starym a nowym ubezpieczeniem nie moze byc dluzsza niz 62 dni.
Dowodem bycia ubezpieczonym przez poprzednia polise jest tzw. certificate of creditable coverage (CCC). Kazdy pracodawca jest odpowiedzialny za wydawanie tego dokumentu od poczatku roku polisy, rozpoczynajacego sie po 1 lipca 1997. Cerificate jest wydawany przez kompanie ubezpieczeniowa automatycznie, gdy pracownik traci ubezpieczenie grupowe, rozpoczyna bycie ubezpieczonym przez COBRA lub konczy z niej korzystac albo na zyczenie do 24 miesiecy od wygasniecia ubezpieczenia.
Poszczegolne stany maja moznosc wprowadzania zmian do istniejacego juz prawa federalnego. Z tym tylko, ze zmiany musza byc na korzysc ubezpieczonych. Moga, jezeli uznaja za stosowne zmienic, powiedzmy dlugosc okresu wyczekiwania na pokrycie pre-existing condition z 12 miesiecy do na przyklad 9 miesiecy. Nie moga z 12 miesiecy wydluzyc go do na przyklad 18 miesiecy. Stany rowniez moga indywidualnie decydowac w kwestiach cen nowo wydawanych polis. Faktem jest, ze HIPAA zabrania odrzucania podan o ubezpieczenie ze wzgledu na zly stan zdrowia pracownikow, lecz nie zabrania podnoszenia z tego powodu skladek za ubezpieczenie. Niektore stany okreslaja pulap do jakiego kompania ubezpieczeniowa moze podniesc skladke w stosunku do oferowanych przez siebie cen standardowych, a niektore takich limitow nie ustalaja. Na przyklad stan Illinois nie narzuca zadnych ograniczen w tej materii. Stany rowniez decyduja, czy po odejsciu z pracy osoba nie majaca mozliwosci otrzymania nastepnego ubezpieczenia od nowego pracodawcy i nie mogaca kontynuowac polisy poprzez COBRA bedzie miala moznosc wykupienia polisy bezposrednio w kompanii ubezpieczeniowej, czy tez bedzie musiala najpierw przez pewien okres czasu (18 miesiecy) korzystac z ubezpieczenia przez stanowy High Risk Pool.
Prawo nakazuje, aby polisy tak grupowe jak i indywidualne byly guaranteed renewable, co oznacza, ze kompanie ubezpieczeniowe musza odnawiac polisy, jesli tylko skladki sa placone. Kompania moze odmowic odnowienia polisy, gdy odkryje, ze zostala przez ubezpieczonego oszukana, a takze w przypadku polis nakazujacych korzystac z sieci uslugodawcow medycznych, czyli tzw. Network, gdy ubezpieczony wyprowadzi sie poza obszar dzialania danego Network. HIPAA nie ogranicza podwyzek skladek. Stany i w tej kwestii moga decydowac indywidualnie. Wspomniany powyzej stan Illinois zdecydowal, ze podobnie jak HIPAA nie bedzie na razie ustalal gornego pulapu cen jakie kompania moze zadac w momencie odnawiania polisy.
Od 1 stycznia 1997 roku HIPAA zezwala firmom zatrudniajacym do 50 pracownikow, a takze self-employed, czyli pracujacym na wlasny rozrachunek na zakladanie MSA, czyli Medical Savings Account. Sa to konta oszczednosciowe, na ktorych posiadacz dostosowanego do MSA ubezpieczenia medycznego lokuje pieniadze z przeznaczeniem na oplate kwalifikujacych sie wydatkow medycznych. Ubezpieczenia w MSA sa planami typu catastrofic major medical, czyli z wysokim deductible (udziale wlasnym). Polisy musza miec deductible nie mniejsze niz $1,500, lecz nie wieksze niz $2,250 dla osob indywidualnych, a dla rodzin nie mniejsze niz $3,000 i nie wieksze niz $4,500. Prawo stanowi, ze maksymalny roczny out of pocket, czyli kwota jaka ubezpieczeni moga wydac na pokrycie wydatkow medycznych nie moze przekroczyc $3,000 w przypadku osob indywidualnych i $5,500 w przypadku rodzin. W te kwoty wliczone sa rowniez kwoty reprezentujace deductible. Maksymalne roczne sumy jakie moga byc odkladane na konto MSA nie moga przekroczyc 65% wielkosci deductible w przypadku osob indywidualnych i 75% w przypadku rodzin. Medical Savings Accounts zyskuja sobie coraz wieksza popularnosc dzieki temu, ze kupowanie polis z wysokim deductible kosztuje znacznie mniej, niz kupowanie polis z niskim. Oszczedzone pieniadze mozna odkladac na konto MSA, a jak zajdzie potrzeba, mozna je z niego wybrac i pokryc tak deductible jak i inne dozwolone wydatki tzw. eligible medical expenses. Zaliczaja sie do nich oplaty za wiekszosc uslug medycznych, dentystycznych czy okulistycznych oraz skladki za ubezpieczenia typu long term care oraz za ubezpieczenia medyczne w czasie trwania COBRA lub w okresie bycia bezrobotnym. Nie mozna niestety uzywac pieniedzy wybranych z konta MSA na pokrywanie skladek za regularne ubezpieczenie medyczne. Wplaty na konto MSA sa tax deductible, czyli obnizaja podatki. Pieniadze ulokowane na koncie przyrastaja tax deferred, czyli nie opodatkowane na biezaco. Jezeli wybrane z konta MSA pieniadze nie byly uzyte zgodnie z prawem, kwota podlega opodatkowaniu. Dodatkowo, jezeli wlasciciel konta uczyni to przed ukonczeniem 65 roku zycia, bedzie musial zaplacic 15% kary. Ubezpieczenia kwalifikujace sie do MSA mozna kupowac od kazdej kompanii ubezpieczeniowej, ktora w danym stanie sprzedaje tego typu polisy. Konta mozna zakladac w instytucjach okreslanych jako Qualified MSA Custodian albo Trustee. Moga to byc kompanie ubezpieczeniowe, banki lub inne instytucje zatwierdzone przez IRS. HIPAA traktuje Medical Savings Accounts jako program doswiadczalny. Zezwala na zalozenie podczas 4 letniego okresu pilotazowego (1997-2000) do 750 tysiecy czynnych kont MSA. Po zakonczeniu okresu probnego, o ile Kongres nie podejmnie dzialan na rzecz przedluzenia programu, przestana one byc one dostepne. Konta MSA zalozone przed data koncowa beda mogly byc kontynuowane.
W przepisach HIPAA zawarty jest mniej naglasniany, ale kontrowersyjny przepis nakazujacy Department of Health and Human Services, prowadzenie od 1 stycznia 1997 prac nad "Standard Unique Health Identifier", czyli sposobu gromadzenia i szybkiego przekazywania informacji dotyczacych historii medycznej mieszkancow Stanow Zjednoczonych. System ten bedzie uzywany przez instytucje ubezpieczajace do odnajdywania i przekazywania wszelkiego rodzaju danych personalnych, medycznych i finansowych. Zostana zaprojektowane programy do elektronicznego transferu informacji pomieczy wszystkimi planami zapewniajacymi swiadczenia zdrowotne w USA. Istnieja obawy, ze dostep do danych personanych zbytnio naruszy prywatnosc sprawdzanych osob. Prawo naklada surowe kary za niewlasciwe wykorzystanie informacji, ale przeciwnicy tego pomyslu twierdza, ze wprowadzenie go w zycie pozwoli na nieuczciwe wykorzystywanie gromadzonych informacji.
Od momentu ustanowienia HIPAA prawem, niejeden zadaje sobie pytanie co tak naprawde oznacza wejscie tego historycznego aktu w zycie. Z jednej strony duza ulge dla najbardziej potrzebujacych, czyli majacych problemy zdrowotne, z drugiej jednak strony ryzyko, ze drogie obecnie ubezpieczenia zdrowotne beda jeszcze drozsze. Przypuszczam, ze stanie sie tak dlatego, ze kompanie ubezpieczeniowe, zmuszone do pokrywania dodatkowych kosztow, ktorych nie mialyby, gdyby odrzucily osoby z istniejacymi problemami zdrowotnymi, potrzebne pieniadze uzyskaja wlasnie poprzez podniesienie skladek dla wszystkich ubezpieczonych. Wyzsze ceny moga sprawic, ze niektore firmy przestana oferowac ubezpieczenia medyczne swoim pracownikom. To z kolei moze spowodowac, ze wiele osob znowu zostanie bez ubezpieczenia. Niezaleznie jednak od tego co nastapi w przyszlosci uwazam, ze Health Insurance Portability and Accountability Act jest aktem prawnym o przelomowym znaczeniu, zmieniajacym na lepsze amerykanski system ubezpieczeniowy.
