O ubezpieczeniach na zdrowie pisalem juz w dwoch poprzednich numerach "Monitora". Przedstawilem Ci, Drogi Czytelniku, dwa bardzo rozniace sie od siebie rodzaje tego ubezpieczenia. W artykule z lutego 1996 roku mogles znalezc informacje na temat klasycznego rodzaju Health Insurance tzw. fee for service, a w artykule marcowym charakterystyke HMO, czyli Health Maintenance Organization. Czy po przeczytaniu obydwoch artykulow zaliczasz sie do osob, ktorych nie satysfakcjonuje ani jedno ani drugie? Pierwsze, bo choc zezwala na nieograniczony wybor lekarzy i szpitali, jest jednak zbyt kosztowne, a takze zmusza Cie do pokrywania znacznej czesci rachunkow w formie deductible i coinsurance? Drugie bo, choc tansze i oferujace kompleksowa opieke medyczna, drastycznie ogranicza Twoja wolnosc wyboru? W takim razie warto abys zapoznal sie z PPO, czyli ubezpieczeniem, ktore pozwala korzystac z zalet obydwu przedstawionych powyzej rodzajow asekuracji bez potrzeby posiadania dwoch polis.
PPO, czyli Preferred Provider Organization to podobnie jak Health Maintenance Organization ubezpieczenie funkcjonujace wedlug zasad Managed Care. Przypomne, ze metoda Managed Care polega na kontrolowaniu i regulowaniu leczenia pacjentow. Ogranicza wybor lekarzy, szpitali, aptek itd., czyli tzw. health care providers do tych, ktorzy zgodzili sie na swiadczenie uslug na z gory okreslonych zasadach i za ustalona oplata. W planie typu PPO nazywani sa oni Preferred Providers, czyli preferowani dostarczyciele uslug medycznych. Wspolnie tworza tzw. PPO Network, czyli siec uslugodawcow dzialajacych w okreslonym terenie. Kazdy ubezpieczony otrzymuje liste lekarzy ogolnych i specjalistow oraz placowek medycznych, wsrod ktorych moze dokonywac wyboru. Jest to nieraz gruba ksiazka, gdyz czesto w jednej sieci swiadczy uslugi kilka tysiecy lekarzy i dziesiatki szpitali. Mozna w niej znalezc nazwiska, adresy, numery telefonow i specjalizacje lekarzy oraz adresy i numery telefonow szpitali i specjalistycznych osrodkow medycznych.
Wsrod polis typu PPO rozroznic mozna plany nakazujace tak lekarzy jak i szpitale wybierac z listy oraz plany, ktore ograniczaja wybor szpitali do nalezacych do Network, a lekarzy pozwalaja wybierac dowolnie.
PPO, w przeciwienstwie do HMO pozwala osobie ubezpieczonej, ktora nie chce korzystac z Preferred Providers na wybor dowolnych lekarzy i szpitali spoza listy. W takim przypadku ubezpieczenie placi tak jak w wersji fee for service, a wiec ubezpieczony zobowiazany jest do zaplacenia pewnej czesci kosztow opieki medycznej np: deductible rzedu $500 i coinsurance 30% z pierwszych $5,000. Sa to z reguly wydatki ponoszone przez ubezpieczonego w roku kalendarzowym, a nie oplaty za jedna usluge medyczna. Po przekroczeniu tych limitow kompania pokrywa 100% kosztow opieki medycznej, na zasadzie tzw. usual and customary charges. Nalezy dokladnie zapoznac sie ze sposobem pokrywania kosztow przez polise, gdy nie korzysta sie z Preffered Providers. Moze ona za tego typu uslugi placic inaczej niz powyzej. Dla przykladu ubezpieczalnia moze uslugodawcom spoza listy placic 75% tego co placi tym z listy. Jezeli np. za wykonana usluge lekarz nie nalezacy do network zazada $1,250, a kompania za taka sama usluge lekarzowi nalezacemu do network placi $1,000 to wedlug takiej formuly lekarz otrzyma od kompanii asekuracyjnej tylko $750. Pacjent wiec musi pokryc roznice $500. Korzystajac z uslug lekarzy i szpitali spoza listy warto z nimi ustalic warunki cenowe przed wykonaniem uslug.
Mimo, ze polisa pozwala na korzystanie z uslug lekarzy i szpitali nie nalezacych do PPO Network, najwieksze korzysci ubezpieczony ma wtedy, gdy korzysta z Preferred Providers. Jezeli korzysta z uslug lekarza z listy, zaplaci za wizyte tzw. copayment czyli niewielka kwote, np. $20, pokrywajaca czesc kosztow wizyty lekarskiej, bez potrzeby wczesniejszego zaplacenia deductible. Polisa pokrywa tez koszt lekarstw. Ubezpieczony zaplaci tylko $10 czy $15 copayment za kazda recepte. Za pobyt w szpitalu pacjent musi z reguly zaplacic niewielkie deductible (raz w roku), np. $250 oraz copayment np. $150 (za kazdy pobyt w szpitalu) lub coinsurance, np 10% z $5,000. Moga istniec dodatkowe, nieznaczne oplaty za takie uslugi jak przeswietlenia np. $25 copayment, czy testy laboratoryjne np. $5. Polisa okresla tzw. Annual Out-of-Pocket Maximum, czyli kwote jaka ubezpieczony musi zaplacic aby kompania zaczela pokrywac 100% kosztow opieki zdrowotnej. Wiekszosc polis typu PPO pozwala korzystac z uslug kazdego lekarza z listy bez potrzeby skierowania (tak jak w HMO) od lekarza rodzinnego. Istnieja odmiany PPO, tak jak np: EPO, czyli Exclusive Provider Organization, ktore nakazuja korzystac z uslug lekarza prowadzacego. Nadzoruje on stan zdrowia pacjenta i w razie potrzeby kieruje do specjalistow w sieci. Pacjent nie powinien bez jego zgody korzystac z uslug innych lekarzy, lecz, jezeli bedzie chcial, ma taka mozliwosc. Jesli skorzysta z uslug lekarza lub szpitala bez polecenia lekarza prowadzacego (nawet jezeli dany lekarz nalezy do Network) ubezpieczenie zaplaci na zasadzie fee for service. Oznacza to zaplacenie przez pacjenta czesci kosztow. Regula ta nie obowiazuje w naglych przypadkach, czyli emergency.
Istnieje z reguly limit tzw. Maximum Lifetime Benefit, czyli maksymalna kwota jaka kompania ubezpieczeniowa wyda na kazdego ubezpieczonego w ciagu jego zycia. Moze to byc $1,000,000, $2,000,000, $5,000,000, itp. Istnieja polisy, ktore limit okreslaja tylko dla korzystajacych z uslug lekarzy i szpitali spoza Network, a dla korzystajacych z uslug Preferred Providers pokrywaja koszty opieki medycznej bez okreslania gornego limitu wydatkow.
Polisa moze oferowac do wyboru uslugi jednego lub wiecej PPO Network, ktore dzialaja w danym terenie, np. Chicago i okolice. Jezeli korzysta sie z lekarzy i szpitali poza terenem dzialalnosci danego PPO, polisa najczesciej pokryje na zasadzie fee for service. Wyjatkiem jest emergency, czyli nagla potrzeba ratowania zycia ubezpieczonego. W tym przypadku pamietac nalezy o natychmiastowym poinformowaniu kompanii ubezpieczeniowej o zaistnialej sytuacji. Istnieja ubezpieczenia, ktore posiadaja kontrakty z wieloma PPO Network pokrywajacymi kilka lub nawet kilkadziesiat stanow. Jest to bardzo dogodne dla osob przebywajacych czasowo poza terenem dzialalnosci sieci, do ktorej naleza. W takim razie moga one korzystac z uslug medycznych poza terenem swojego zamieszkania na takich samych warunkach, jak w swoim Network. Informacji dotyczacych preferred providers poza terenem obslugiwanym przez lokalna siec mozna zasiegnac pod numerem telefonu umieszczonym na karcie ubezpieczeniowej, ktora powinno sie zawsze nosic przy sobie.
Z uslug PPO network korzystaja nie tylko kompanie ubezpieczeniowe. Kontrakt na swiadczenie uslug z siecia podpisuja takze duze zaklady pracy lub stowarzyszenia, ktore ubezpieczaja swoich pracownikow lub czlonkow bez posrednictwa kompanii asekuracyjnych.
Do niedawna ubezpieczenie PPO oferowane bylo glownie w polisach grupowych, lecz obecnie coraz wiecej kompanii ubezpieczeniowych stosuje metode PPO w ubezpieczeniach indywidualnych. Kazdy wiec, kto spelnia stawiane przez dana kompanie asekuracyjna wymagania moze taki plan ubezpieczeniowy wykupic.
Przy wyborze ubezpieczenia PPO trzeba brac pod uwage nie tylko, tak jak robi to niejeden kupujacy ubezpieczenie, wysokosc skladki miesiecznej. Przede wszystkim tak jak i w HMO, PPO jest tak dobre jak lekarze i szpitale nalezacy do Network. Warto przed wykupieniem zapoznac sie z lista uslugodawcow i sprawdzic, czy lekarze z uslug ktorych mamy zamiar korzystac tam sie znajduja. W dobrych sieciach uslugi oferuje wielu znanych lekarzy mowiacych po polsku. Warto tez sprawdzic czy sa w niej renomowane szpitale, ile ich jest i jaka jest ich lokalizacja. Trzeba tez oczywiscie wiedziec nie tylko jakie uslugi medyczne i w jakim stopniu pokrywa polisa, ale takze i przede wszystkim zapoznac sie z tzw. exclusions and limitations, aby dowiedziec sie za co polisa w ogole nie placi lub w jakim stopniu ogranicza pokrycie, czyli coverage. Nie mowiac o tym, ze wielu posiadaczy polis nie zna szczegolow kontraktu prawnego jakim jest polisa ubezpieczeniowa, to zdarza sie czasem, ze slownictwo fachowe jest zle interpretowane. Prowadzi to do wielu rozczarowan gdy ubezpieczony dowiaduje sie po fakcie, ze polisa nie zaplaci za jakas usluge medyczna. Polisa te usluge wykluczala od samego poczatku, lecz ubezpieczony o tym nie wiedzial. Przykladem moze byc stosunek polis do wypadkow w pracy. Jezeli ubezpieczony odniosl obrazenia podczas pracy plan moze nie zaplacic za koszt leczenia. Jest to niezmiernie wazne dla osob, ktore pracuja na wlasny rozrachunek. Ich nie pokrywa polisa typu Workers Compensation pracodawcy, a takze ich wlasna Workers Comp, jezeli taka maja, ale sa z niej wykluczeni aby nie placic duzych skladek bazowanych na zarobkach. Takie osoby powinny posiadac polise PPO (lub inna), z 24 Hour Coverage. Niektore polisy oferuja te opcje za dodatkowa, niewielka oplata. Wtedy ma sie pewnosc, ze polisa pokryje wypadki w pracy.
Tak jak z reguly nie oferuje moim klientom HMO, gdyz za bardzo ogranicza wolnosc wyboru, tak PPO uwazam za godne polecenia, gdyz jest wedlug mnie rozsadnym kompromisem pomiedzy tradycyjnym, drogim ubezpieczeniem typu fee for service a HMO.
