Czy posiadasz Drogi Czytelniku ubezpieczenie zdrowotne? Jezeli tak, to czy wiesz tak naprawde co ono obejmuje, a czego nie? Gdybys dzisiaj musial z niego korzystac, to w jaki sposob rachunki medyczne zostana pokryte? W pelni, czesciowo czy jak sie sie czasem zdarza w ogole? Moze nie jestes tak dobrze zabezpieczony jak myslisz? Jezeli nigdy nie przeczytales polisy, ktora jest kontraktem pomiedzy Toba a kompania ubezpieczeniowa, to moze okazac sie po fakcie, ze uslugi medycze z ktorych wlasnie skorzystales nie sa pokryte w ogole lub sa pokryte tylko w czesci. Twoja niefrasobliwosc moze Cie wiec duzo kosztowac. Zadbaj wiec o swoj interes i zapoznaj sie z polisa. Aby Ci w tym pomoc przygotowalem mini slowniczek okreslen odnoszacych sie do ubezpieczen zdrowotnych.
Basic Hospital Insurance: najtansza forma ubezpieczenia medycznego, pokrywajaca jedynie koszty dluzszego niz 24 godziny pobytu w szpitalu.
Benefits: swiadczenia wyplacane przez kompanie ubezpieczeniowa, wedlug zasad okreslonych w polisie.
Claim: roszczenie w stosunku do kompanii ubezpieczeniowej z zadaniem wyplacenia swiadczen zgodnie z postanowieniami polisy.
Coinsurance: czesc rachunkow medycznych, jaka ubezpieczony placi do spolki z kompania ubezpieczeniowa (na przyklad ubezpieczony 20%, a kompania 80% rachunku)
Comprehensive Major Medical Insurance: kompleksowe ubezpieczenie medyczne, obejmujace tak wizyty u lekarza, badania, testy, lekarstwa jak i pobyt w szpitalu.
Copayment: niewielka, ustalona oplata za usluge medyczna. Polisa moze wymagac placenia copayment od kazdej uslugi osobno: za test, za przeswietlenie, za wizyte itp. lub jeden copayment za wszystkie uslugi razem wziete podczas wizyty lekarskiej lub pobytu w szpitalu, np: za uslugi medyczne podczas wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim placi on $15, a kompania pokrywa reszte kosztow.
Coverage: okreslone przez polise uslugi medyczne.
Deductible: udzial wlasny klienta, kwota, ktora w roku kalendarzowym (lub czasem za kazda usluge medyczna) musi wydac ubezpieczony na pokrycie rachunkow medycznych. Kompania zaczyna pokrywac koszt opieki medycznej powyzej tej kwoty w calosci lub czesciowo. Im nizsze deductible, tym wyzsza oplata za polise. Polisa okresla mozliwe do wyboru wyboru deductible. Najczesciej spotykane to $250, $500, $1,000 i $2,500.
Dependents: legalny malzonek/malzonka ubezpieczonego oraz dzieci stanu wolnego, w niektorych polisach nawet do 25 roku zycia w przypadku studentow. Sa to osoby, ktore moga byc ubezpieczone na tej samej polisie.
Effective date: data, od ktorej zaczyna obowiazywac polisa i zapewnione sa swiadczenia.
Emergency: nagla potrzeba ratowania zdrowia lub zycia
EPO (Exclusive Provider Organization): odmiana PPO polegajaca na tym, ze kazdy ubezpieczony ma lekarza prowadzacego, ktory w razie potrzeby kieruje go do specjalistow w sieci. Istnieje jednak mozliwosc korzystania z uslug innych lekarzy bez skierowania.
Exclusions and limitations: bardzo wazna klauzula w polisie ubezpieczeniowej, z ktora koniecznie nalezy sie zapoznac, zawiera ona bowiem wyliczenie uslug i procedur medycznych, za ktore polisa nie placi, lub placi z pewnymi ograniczeniami.
Explanation of benefits: list, jaki otrzymuje ubezpieczony, wyliczajacy wykonane uslugi, sumy wyplacone przez ubezpieczenie oraz calkowita sume obciazajaca pacjenta.
Fee-for-service: zasada funkcjonowania ubezpieczenia medycznego, w mysl ktorej ubezpieczony ma prawo dowolnego wyboru lekarza lub szpitala.
Grace period: okres czasu (zazwyczaj 30 lub 31 dni) w ktorym polisa pozostaje wazna, bez naliczenia kary, mimo, ze nalezna skladka nie zostala zaplacona. Jezeli w tym czasie oplata nie zostanie uiszczona, polisa upadnie.
Health Care Providers: tzw. dostarczyciele opieki medycznej, czyli lekarze, laboratoria i szpitale.
Hospital/surgical policy: polisa pokrywajaca koszty pobytu w szpitalu i zabiegow chirurgicznych tam przeprowadzonych.
HMO (Health Maintenance Organization): organizacja zrzeszajaca lekarzy i szpitale, oferujaca swoim czlonkom kompleksowa opieke medyczna, udzielana jednak tylko przez nalezace do niej szpitale i lekarzy, kladaca nacisk na zapobieganie chorobom.
Indemnity Payment Plan: forma ubezpieczenia zdrowotnego, w ktorym polisa okresla stawki za wyszczegolnione uslugi szpitalne i chirurgiczne, jakie kompania wyplaca niezaleznie od rzeczywistych kosztow.
Insurance policy: polisa ubezpieczenia, czyli pisemna umowa miedzy ubezpieczonym a kompania ubezpieczeniowa. Jest to kontrakt prawny, a wiec kompania ubezpieczeniowa i jej klienci maja obowiazek przestrzegania jego postanowien.
Lapse: wygasniecie kontraktu ubezpieczeniowego z powodu niezaplacenia skladek.
Major Medical Insurance: rodzaj ubezpieczenia medycznego zapewniajacy swiadczenia pokrywajace wiekszosc rodzajow wydatkow na leczenie do wysokiego limitu, przy duzym deductible, czesto takze zawierajace klauzule coinsurance. Ubezpieczenie takie placi za uslugi medyczne w szpitalu i poza nim.
Managed Care: metoda zarzadzania opieka medyczna polegajaca na kontrolowaniu i regulowaniu leczenia pacjentow przez kompanie ubezpieczeniowa. Ogranicza ona wybor lekarzy i szpitali do tych, ktore zgodzily sie na swiadczenie uslug na z gory okreslonych zasadach i za ustalona oplata. Umozliwia ona obnizenie kosztow opieki medycznej, a co za tym idzie, takze i skladek ubezpieczeniowych
Maximum Allowable Charges: najwyzsze stawki jakie kompania zaplaci za dana usluge medyczna.
Maximum Lifetime Benefit: maksymalna kwota, jaka kompania wyda na ubezpieczonego w ciagu jego zycia. Moze to byc 1, 2, a nawet 5 milionow dolarow. Spotyka sie rowniez polisy nie majace gornego limitu.
Medicaid: ubezpieczenie oferowane przez rzad, za posrednictwem wladz stanowych osobom bardzo biednym.
Medical/Surgical Insurance: ubezpieczenie pokrywajace jedynie koszty pobytu w szpitalu oraz przeprowadzonych tam zabiegow.
Medicare: ubezpieczenie otrzymywane bezposrednio od rzadu federalnego, przyslugujace uprawnionym osobom, ktore ukonczyly 65 rok zycia lub sa chore na nerki.
Medicare Supplement Insurance: ubezpieczenie wykupywane prywatnie przez uprawnionych do korzystania z Medicare w celu uzupelnienia luk w programie Medicare.
Network: siec lekarzy i szpitali zwiazanych kontraktem z danym HMO lub PPO.
Out-patient Services: uslugi medyczne w szpitalu lub ambulatorium swiadczone pacjentom, ktorzy zglaszaja sie tam na umowiony wczesniej zabieg i ktorzy wracaja do domu w tym samym dniu.
Overcharges: nadmiernie wysokie stawki, przekraczajace wysokosc ogolnie przyjetych oplat, jakich czasem zadaja lekarze lub szpitale. Roznice pomiedzy kwota wyplacona przez ubezpieczenie, a kwota zadana pokryc musi pacjent.
PPO (Preferred Provider Organization): podobnie, jak HMO ubezpieczenie funkcjonujace wedlug zasad Managed Care; organizacja lekarzy i szpitali za okreslona oplata swiadczacych uslugi klientom kompanii ubezpieczeniowej. Sa oni wyszczegolnieni na liscie jako preferred providers, a ubezpieczony, inaczej jak w przypadku HMO, moze wybierac sposrod nich, lub korzystac z uslug lekarzy i szpitali nie nalezacych do PPO.
Precertification Authorization: metoda obnizania kosztow opieki medycznej wymagajaca przedstawienia planu leczenia i przyblizonego rachunku przed rozpoczeciem terapii. Pozwala to kompanii ubezpieczeniowej ocenic stosownosc podjetego postepowania, a pacjentowi i lekarzowi z wyprzedzeniem dowiedziec sie, ktore procedury medyczne zostana pokryte i jakim stopniu.
Pre-existing Condition: problem medyczny, ktory istnial przed wykupieniem polisy. Generalnie prawo stanu Ilinois za pre-existing condition uwaza problem zdrowotny, ktory zostal zdiagnozowany przez lekarza w okresie 24 miesiecy poprzedzajacych wykupienie polisy lub gdy w ciagu 12 miesiecy przed jej wykupieniem istnialy wyrazne objawy chorobowe, ktore rozsadna osobe sklonilyby do szukania pomocy lekarskiej. Poszczegolne polisy roznia sie w definiowaniu tego problemu. Jezeli kompania zostala poinformowana o pre-existing condition w aplikacji o ubezpieczenie moze ten problem medyczny pokryc od razu, po pewnym okresie (po 6 miesiacach lub po 1 roku, itp.), albo wcale. Jezeli informacja o istniejacym problemie nie zostanie ujawniona, a kompania w czasie trwania polisy odkryje ten fakt,ma ona prawo odmowic zaplacenia za zaistniale koszty medyczne oraz uniewaznic polise od daty wydania.
Preferred Healthcare Providers: w planie typu PPO dostarczyciele uslug medycznych, ktorzy podpisali kontrakt z kompania ubezpieczeniowa, czyli zgodzili sie swiadczyc uslugi na okreslonych warunkach i po ustalonych cenach
Premium: skladka ubezpieczenia; okresowa oplata konieczna dla utrzymania waznosci polisy
Premium Notice: zawiadomienie od kompanii, ze okreslonego dnia przypada termnin platnosci kolejnej skladki ubezpieczenia.
Reinstatement: przywrocenie waznosci polisie, ktora upadla. Z reguly wymagane jest ponowne wypelnienie aplikacji.
Renewal: przedluzenie waznosci polisy po okresie na ktory zostala ona wykupiona. Moze sie to wiazac z nowa, wyzsza oplata.
Rider: klauzula zmieniajaca nieco polise ubezpieczenia, np: wprowadzajaca ograniczenie swiadczen za pre-existing condition.
Stop-loss-provision: klauzula gwarantujaca, ze jesli suma rachunkow, jakie w danym roku zaplacil ubezpieczony przekroczy okreslona kwote (np. $2.000), bedaca suma co-insurance i deductible, to kompania do konca roku bedzie pokrywac wszystkie pozostale rachunki w calosci.
Usual and Customary Charges: ogolnie przyjete w danym rejonie kraju, zwyczajowe i rozsadne stawki za uslugi medycze, ktore kompania placi za wykonane uslugi .
Waiting Period: okres miedzy data, od ktorej zaczyna obowiazywac polisa, a data kiedy zaczynaja przyslugiwac swiadczenia. Np: polisa wydana 06.01.96 pokrywa wypadki od tej daty, a choroby od 06.15.96. W tym przypadku mamy do czynienia z 15 dniowym waiting period na wypadki.
Workers Compensation Insurance: ubezpieczenie, jakie pracodawca powinien wykupic dla swoich pracownikow. Pokrywa ono koszty leczenia oraz wyplaca odszkodowania za problemy zdrowotne powstale na skutek wykonywanej pracy.
24 Hour Coverage: opcja oferowana w niektorych polisach medycznych, gwarantujaca osobom nie ubezpieczonym przez Workers Compensation Insurance, ze kompania ubezpieczeniowa pokryje takze koszty leczenia problemow zdrowotnych wyniklych z dzialalnosci zawodowej. Jest to bardzo wazne uzupelnienie podstawowej polisy, ktora z reguly nie pokrywa tego rodzaju wydatkow.
