Często się zdarza, że w sobotę lub niedzielę pacjenci próbują skontaktować się ze swoim lekarzem ze względu na nieprzemijający ból brzucha. I jakkolwiek pacjent odczuwał ból brzucha już kilka dni wcześniej, to do zaostrzenia objawów dochodzi najczęściej, kiedy wszystkie ośrodki zdrowia są pozamykane i nie ma już innej możliwości skonsultowania się z lekarzem jak tylko wybranie się do izby przyjęć (Emergency Room, Emergency Department) najbliższego szpitala. Niestety, telefoniczna rozmowa z lekarzem nie jest wystarczającą formą przeprowadzenia diagnozy. Postęp medycyny sprawił, że diagnostyka bólów brzucha coraz mniej opiera się na wywiadzie z pacjentem, a coraz bardziej polega na badaniach dodatkowych uzupełniających badanie fizykalne pacjenta. Ze względu na możliwość szybkiego i dokładnego zdiagnozowania bólów brzucha przez lekarzy mających dostęp do nowoczesnej techniki, diagnozowanie bólów brzucha nie powinno odbywać się przez telefon bez wizyty w gabinecie lekarskim.
Symptomatologia (nauka o objawach) bólów brzucha nie daje stuprocentowej pewności diagnozy, od której z kolei zależy leczenie. Wiele podobnych objawów jest powodowanych przez różne narządy, często położone daleko od siebie, a dolegliwości jednego narządu mogą dawać różne objawy. Z tego też względu wywiad z pacjentem trzeba traktować tylko jako początek dochodzenia diagnostycznego, tylko jako wstępną wskazówkę sugerującą, jakie testy należy wykonać i jakie badania przeprowadzić, aby uzyskać diagnozę.
Rozpoznanie przyczyny bólu umożliwia rozróżnienie dziewięciu anatomicznych regionów brzucha rozdzielonych czterema liniami orientacyjnymi. Te cztery linie to dwie linie poziome i dwie pionowe. Pierwsza linia pozioma łączy dolne końce żeber po obu stronach prawej i lewej części klatki piersiowej. Druga linia pozioma jest wytyczona przez górne krańce talerzy kości miednicy. Linie pionowe są wyodrębnione przez prawą i lewą linię sutkową, czyli pionową linię przechodzącą przez sutek prawy i lewy. Regiony brzucha uzyskane w ten sposób służą do opisu lokalizacji bólów brzucha, ale ból w poszczególnych regionach nie oznacza, że to narządy znajdujące się w tych regionach powodują dane objawy.
W górnym prawym regionie brzucha znajduje się wątroba z woreczkiem żółciowym, ale również choroby prawej nerki (na przykład kamica, nowotwory) mogą dawać dolegliwości bólowe w tym regionie. Zapalenia płuc, opłucnej, zapalenia chrząstno-kostnych połączeń żeber, naderwania mięśni i połączeń żebrowo mięśniowych mogą powodować bóle w tej okolicy. Obustronne bóle w tej okolicy spotyka się u osób po nadmiernym wysiłku fizycznym i u osób z nadwagą (bezpośredni ucisk na żebra, nadmierne pociąganie mięśni brzucha). Bóle brzucha w tej okolicy mogą być też pochodzenia skórnego (półpasiec), nerwowego (ucisk na nerwy przykręgosłupowe). Choroby trzustki, dwunastnicy, jelita grubego, ale również zapalenia wyrostka i endometrioza (występowanie komórek błony śluzowej macicy poza macicą, najczęściej w różnych częściach jamy brzucha) mogą dawać dolegliwości bólowe w prawej górnej części brzucha.
W górnej środkowej części brzucha (podmostkowej), znajduje się część wątroby, żołądek i trzustka. Dolegliwości ze strony tych narządów, jak też dolegliwości ze strony przełyku, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego, mostka, mogą objawiać się bólem w tej okolicy. Zawał serca, szczególnie u kobiet, może również dawać ból w okolicy podmostkowej.
W lewej górnej części brzucha znajduje się żołądek, jelito grube, lecz tak samo jak po prawej stronie, nerka lewa, lewe płuco, opłucna, osierdzie, ściana brzucha i klatki piersiowej mogą dawać dolegliwości bólowe w tej okolicy.
W bocznych rejonach brzucha znajduje się jelito grube (biegnące do góry po stronie prawej i do dołu po stronie lewej) i jelito cienkie. Stany zapalne jelit i ich nadmierna kurczliwość mogą doprowadzać do bólów w tej okolicy. Zatkanie moczowodów (kamica, nowotwory), zapalenia układu moczowego mogą objawiać się bólami boków. Problemy kręgosłupa, jak też i ściany brzucha (skóra, nerwy, mięśnie) również mogą powodować bóle boków.
Okolica przypępkowa, jak sama nazwa wskazuje, znajduje się pośrodku brzucha. Jelito, trzustka, nerki, wyrostek robaczkowy (jako część jelita grubego), ale również żołądek, aorta i inne naczynia krwionośne brzucha, jak też i sama ściana brzucha (przepuklina pępkowa) mogą wywoływać ból w tej okolicy.
Bezpośrednio pod okolicą pępkową znajduje się okolica nadłonowa (suprapubic) z pęcherzem moczowym, którego dolegliwości są najczęstszą przyczyną bólów tej okolicy u obu płci. Macica u kobiet, a prostata u mężczyzn są częstą przyczyną dolegliwości bólowych okolicy nadłonowej. Początkowy, jak też i końcowy odcinek jelita grubego (jelito ślepe z wyrostkiem robaczkowym i odbytnica), miednica, ściana brzucha mogą również powodować bóle w tej okolicy.
Zapalenie wyrostka robaczkowego najczęściej powoduje ból w prawej dolnej okolicy brzucha. Zablokowanie prawego moczowodu, przepuklina pachwinowa, choroby prawego biodra, a u kobiet dodatkowo choroby jajników i jajowodów mogą być związane z wystąpieniem bólu w tej okolicy. Zaburzenia tych samych struktur anatomicznych (tak, tak nawet wyrostka) i esicy (część jelita grubego) może dawać bóle po stronie lewej.
U osób z odwróceniem narządów wewnętrznych (narządy mające leżeć po stronie prawej znajdują się po stronie lewej, a mające leżeć po stronie lewej znajdują się po prawej) wszystko jest na odwrót. Na szczęście zaburzenie to spotyka się niezmiernie rzadko.
Do dokładniejszego opisu bólu, oprócz umiejscowienia, używa się jeszcze innych cech charakterystycznych. Charakter bólu (ciągły, kolkowy), jego natężenie (ostry, przewlekły), zależność od przyjmowania potraw, wysiłku, oddychania, ruchów, promieniowanie, objawy dodatkowe (wymioty, zaparcie, krew w moczu, kale), zależość od cyklu miesiączkowego, służą do ściślejszej diagnostyki bólów brzucha.
Choroby metaboliczne (cukrzyca, porfiria), zatrucia (ołowiem), ugryzienia przez owady (czarną wdowę) mogą również powodować wystąpienie bólów brzucha. Istnieje też psychogenny ból brzucha, kiedy nie można wyróżnić organicznej przyczyny bólu.
Przy badaniu bólu brzucha lekarz zawsze sprawdza tak zwane objawy otrzewnowe. Zapalenie otrzewnej, będące oznaką procesu zapalnego wewnątrz jamy brzusznej, charakteryzuje się zwiększonym napięciem ściany brzucha, mimowolnym napinaniem mięśni pod uciskiem ręki, zwiększonym bólem przy cofaniu uciskającej ręki. Trzeba pamiętać, że wiele problemów medycznych jamy brzusznej, w tym również zapalenie otrzewnej, może przebiegać bezbólowo. Badanie przezpochwowe i przezodbytnicze jest przydatne do określenia stanu narządów miednicy. Osłuchiwanie dostarcza dodatkowych informacji dotyczących stanu jelit.
Badanie morfologii krwi może dostarczyć dodatkowych informacji odnośnie stanu zapalnego lub anemii. Zaburzenia funkcji nerek, wątroby, trzustki można stosunkowo łatwo wykryć badając chemię krwi. Trzeba niestety pamietać, że prawidłowe testy nie zawsze oznaczają, że wszystko jest w porządku. Czasami pacjent wymaga powtórzenia testów krwi lub przeprowadzenia dodatkowych testów. Podobnie jak testy krwi, badanie moczu dostarcza dodatkowych informacji na temat nawodnienia, stanów zapalnych, obecności krwi i cukru w moczu.
Do diagnostyki bólów brzucha często potrzebne są prześwietlenia z kontrastem i bez, badania ultrasonograficzne, badania tomograficzne, radioizotopowe, endoskopowe (wprowadzenie giętkiego wziernika, endoskopu do górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego), laparoskopowe (operacyjne wprowadzenie kamery do wnętrza brzucha). Pomimo coraz bardziej zaawansowanej technologii medycznej, często nie udaje się natychmiast ustalić przyczyny bólów brzucha. W takich przypadkach pacjent jest poddawany dokładnej obserwacji, a w zależności od przypuszczeń diagnostycznych, badanie fizyczne i testy diagnostyczne mogą wymagać powtórzenia.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
