Zaparcia (constipations) naleza do najczestszych zaburzen ukladu pokarmowego. Oblicza sie, ze w Stanach cierpi na nie okolo 28% populacji (okolo 70 milionów), jednakze tylko 2.5 miliona pacjentów zglasza sie z objawami zaparcia do lekarza. Ta olbrzymia dysproporcja pomiedzy liczba osób dotknietych ta przypadloscia, a szukajacych pomocy swiadczy o tym, jak wstydliwy jest to problem i jak niska jest nasza (lekarzy i pacjentów) swiadomosc, ze jednak jest to powazny problem medyczny.
Ze wzgledu na brak bezposredniego zagrozenia zycia i zdrowia, wielu ludzi wybiera cierpienie w samotnosci i po cichu, anizeli wizyte u lekarza. Wiekszosc ludzi wybiera leczenie przy pomocy ziól i leków, które mozna kupic bez recepty, a do lekarza zglaszaja sie dopiero, gdy powstaja pozaparciowe powiklania. Naleza do nich niedroznosc jelita, pekniecia jelita, krwawienia. W wyniku zaparc i nagromadzenia duzych ilosci kalu w jelicie grubym moze dochodzic do rozszerzenia swiatla jelita grubego i powstania poteznych rozszerzen jelita grubego (megacolon). Rozciagniecie jelita i ucisk przez masy kalowe moze prowadzic do niedokrwienia sciany jelita grubego, owrzodzen odbytnicy, przetok, pekniec odbytu, krwawien, zaburzen elektrolitowych i metabolicznych. Jezeli powiklania te wystapia u pacjentów obloznie chorych lub nieprzytomnych, moga bezposrednio moga doprowadzic do smierci.
Zaparcia powoduja czesto nietrzymanie kalu i moczu, z tego tez wzgledu zapalenia ukladu moczowego czesciej spotyka sie u pacjentów z zaparciami. Ból pleców czesto jest jednym z objawów zaparc.
Przecietny dorosly czlowiek spozywa okolo 300-750 gramów pokarmów i wypija okolo 1-2 litrów plynów na dzien. Dlugosc ukladu pokarmowego pomiedzy ustami a odbytem to okolo 8-10 mertów. Przelyk ma okolo 35 centymetrów, zoladek i dwunastnica to okolo drugie tyle, jelito grube ma dlugosc okolo 1-1.2 metra. Pozostala dlugosc przypada na jelito cienkie.
Polkniety pokarm jest przesuwany z zoladka zazwyczaj po 2-4 godzinach. Przejscie pokarmu przez jelito cienkie zabiera okolo 1-1.5 godziny (w trakcie glodówki dwa razy dluzej).
Kal jest formowany w jelicie grubym (colon). Odbywa sie to poprzez skomplikowane procesy fermentacji bakteryjnej pokarmu i poprzez wchlanianie wody, elektrolitów, kwasów tluszczowych i produktów bakteryjnej przemiany pokarmu. Resztki kalowe sa przesuwane rytmicznymi ruchami perystaltycznymi w strone odbytu.
Koordynacja perystaltyki jelita jest kontrolowana przy pomocy ukladu nerwowego, odruchów z miesniówki jelita i lokalnie wydzielanych substancji chemicznych (neuroprzekazników, hormonów). Te trzy glówne mechanizmy synchronizuja ruchy perystaltyczne jelita, zapewniajac pasaz mas kalowych w strone odbytu. Zaburzenia powyzszych mechanizmów moga prowadzic do zaparc. Przejscie kalu przez jelito grube zabiera zazwyczaj 12-30 godzin.
Odruch wyprózniania polega na synchronizacji skurczów miesni brzucha przy jednoczesnym rozluznieniu zwieracza odbytu i miesni przepony miednicy w trakcie pobudzonej perystaltyki jelita grubego. Masy kalowe moga byc dowolnie zatrzymane w koncowym odcinku jelita grubego poprzez skurcz miesnia zewnetrznego zwieracza odbytu, który to miesien jest zalezny od naszej woli.
Istnieje kilka teorii zaparc i zidentyfikowano wiele przyczyn tej dolegliwosci. Zaparcia moga powstawac w wyniku zaburzen wyprozniania, ale moga tez byc objawem chorób ukladu pokarmowego lub tez ogólnoustrojowych. Rózne tez sa definicje zaparc, tak jak rózne sa czestotliwosci wyprózniania dla róznych osób. Historycznie przyjmuje sie jako prawidlowe wypróznianie sie od trzech razy na dzien do trzech razy na tydzien.
Wczesniejsza definicja zaparc definiowala zaparcia jako wypróznianie sie dwa razy na tydzien lub rzadziej. Definicja ta nie obejmowala problemów zwiazanych z twardoscia kalu, czasem przechodzenia pokarmu przez przewód pokarmowy, cisnieniem w jelicie, bólem zwiazanym z wypróznianiem sie, wzdeciami, uczuciem pelnosci lub niecalkowitego wypróznienia.
Definicje zaparc scislej okreslaja tak zwane kryteria rzymskie (miejsce kongresu gastroenterologów gdzie okreslono wszystkie te kryteria). Wedlug tychze kryteriów zaparcia sa zdefiniowane jako dolegliwosci brzuszne przebiegajace z co najmniej dwoma objawami takimi jak parcie na stolec, twardy lub guzowaty kal, zablokowanie odbytu, niecalkowite wypróznianie, koniecznosc recznego usuwania kalu, mniej anizeli trzy wypróznienia na tydzien przez okres co najmniej dwanastu tygodni w czasie ostatnich dwunastu miesiecy.
Zaparcia mozna podzielic na trzy glówne grupy. Pierwsza grupa to zaparcia powstale w wyniku oslabienia motoryki jelita grubego (colonic inertia), powodujacej przedluzenie pasazu mas kalowych przez okreznice. Lecznicze podawanie blonnika przy tym typie zaparc pogarsza zaparcia poprzez wydluzenie czasu przechodzenia kalu przez jelito grube. Wypróznianie moze nastepowac co kilka dni, a nawet co kilka tygodni. Ten typ zaparc zaczyna sie najczesciej w mlodym wieku i najczesciej dotyczy kobiet. Najskuteczniejsze leczenie tego typu zaparc to dieta niskoresztkowa (niskoblonnikowa) i osmotyczne leki przeczyszczajace (milk of magnesia, polyethylene glycol solution).
Zaparcia obstrukcyjne charakteryzuja sie nadmiernym parciem na stolec i uczuciem niepelnego wypróznienia. Leczenie tej postaci zaparc sklada sie z cwiczen rozluzniajacych miesni odbytu i miesni przepony miednicy. Jezeli zaparcia obstrukcyjne sa powodowane przez zaburzenia anatomiczne w polozeniu pecherza moczowego lub jelita grubego, niezbedne czasami jest leczenie chirurgiczne.
Najlagodniejsze zaparcia to zaparcia o normalnym pasazu, gdzie praktycznie cala czynnosc jelita grubego jak i akt wyprózniania sa prawidlowe, natomiast pacjent ma wrazenie, ze te czynnosci sa zaburzone. Leczenie tej formy zaparc sklada sie z edukacji pacjenta.
Zaparcia moga byc objawem zespolu jelita wrazliwego (irritable bowel syndrome), gdzie oprócz zaparc moga wystepowac biegunki, wzdecia, nadmierna ilosc sluzu w kale, twardy, kulkowaty kal.
Ogólne zasady radzenia sobie z zaparciami to regularne wypróznianie sie najlepiej o tej samej porze, najlepiej w domu, po wiekszym posilku. Spozycie posilku doprowadza do pobudzenia perystaltyki jelit, a co za tym idzie, do przesuwania mas kalowych w strone odbytu. Jest to najlepszy czas zeby dokonac wypróznienia. Odruch zoladkowo-jelitowy (gastro-colonic reflex) jest odruchem bezwarunkowym i wystepuje u wszystkich ludzi. Odruch ten polega na tym, ze rozciagniecie scian zoladka i przejscie tresci zoladka do dwunastnicy przyspiesza perystaltyke jelita grubego. Odruch ten wystepuje w kilkanascie - kilkadziesiat minut po jedzeniu i gdy w tym momencie dochodzi do wyprózniania, jelito grube praktycznie samo wydala kal. Odruch ten niestety bardzo latwo mozna zahamowac przy pomocy naszej woli, i niestety wypróznianie bez tego odruchu przebiega duzo ciezej. Lepiej wiec nie walczyc z natura i wyprózniac sie wtedy, kiedy chce nasz organizm, a nie wtedy, kiedy my chcemy.
Najczestsze przyczyny zaparc to dieta uboga w wode i blonnik, zmniejszona aktywnosc fizyczna, niewygodne ubikacje, swiadome zahamowanie odruchu wyprózniania, zaburzenia psychiatryczne, bolesne wypróznianie w wyniku pekniecia sluzówki odbytu, bolacych zewnetrznych hemoroidów, wypadania odbytnicy, owrzodzen koncowego odcinka jelita grubego. Do zaparc moga tez doprowadzic nowotwory jelita grubego, uchylki jelita grubego, stany zapalne, endometrioza.
Duzo leków powoduje zaparcia jako objaw uboczny brania tych leków. Z uzywanych w Stanach leków, co najmniej 900 moze powodowac zaparcia. Najbardziej popularne leki powodujace zaparcia to leki przeciwbólowe (nawet te bez recepty), przeciwdepresyjne i psychotropowe, leki nadcisnieniowe, suplementy zelaza, wapnia, leki zobojetniajace kwas zoladkowy, leki chemioterapeutyczne, przeciwdrgawkowe, przeciwuczuleniowe.
Diagnostyka zaparc sklada sie z dokladnego wywiadu, który moze bardzo duzo wyjasnic i ustalic pochodzenie zaparc. Czasami pacjenci wymagaja dodatkowych badan fizycznych i laboratoryjnych.
Badanie pacjentów z zaparciami skupia sie na dokladnym zbadaniu funkcji miesnia zwieracza odbytu, czasami okreslenia czasu transferu jedzenia przez przewód pokarmowy. Pacjentom powyzej piecdziesiatego roku zycia zaleca sie zbadanie kalu na krew utajona (wykrywa krwawienia z przewodu pokarmowego) i wziernikowe badanie krancowej czesci jelita grubego (sigmoidoscopy) lub kolonoskopie (obejrzenie calego jelita grubego przy pomocy endoskopu) co dziesiec lat. U pacjentów, u których bliski czlonek rodziny (first-degree relative) ma historie raków jelita grubego lub polipów, zaleca sie kolonoskopie w wieku lat czterdziestu i co dziesiec lat pózniej. Badanie krwi moze pozwolic na okreslenie problemów metabolicznych i niedobory hormonów tarczycy.
Pacjenci z zaparciami moga miec prawidlowy lub opózniony czas przejscia pokarmu przez uklad pokarmowy, moga tez miec zablokowane wypróznianie na poziomie odbytu i miesni przepony miednicy. Przy zablokowanym wypróznianiu, czas przejscia pokarmu przez uklad pokarmowy jest prawidlowy, natomiast sam akt wypróznienia jest zaburzony.
Czesto w czasie wyprózniania dochodzi do nadmiernego parcia na stolec nawet przy luznym i miekkim stolcu, a ze wzgledu na brak poprawy wyprózniania po zazyciu srodków przeczyszczajacych, czesto mechaniczne reczne wypróznianie jest niezbedne.
Pomimo istnienia olbrzymiej populacji dotknietej problemem zaparc, bardzo malo jest wyników z dobrze przeprowadzonych badan na ten temat. Swiadczy to o ignorancji tematu zaparc przez srodowisko naukowo-medyczne. Nic tez dziwnego, ze wielu pacjentów cierpiacych na zaparcia nie zglasza tego jako problemu swoim lekarzom, bo pewnie wielu z nich kiedys ten problem zglosilo, lecz nigdy nie dostali porady, która by im pomogla. Dlatego tez wielu z nich wybralo droge cierpienia w ciszy i milczeniu.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
