Kilka miesięcy po zarażeniu SARS-CoV2 niektórzy nadal walczą ze złym samopoczuciem, chronicznym zmęczeniem, uszkodzeniami płuc i innymi objawami "długiego Covid".
Prześwietlenia płuc były pierwszą oznaką kłopotów. We wczesnych tygodniach pandemii koronawirusa radiolog kliniczny, Ali Gholamrezanezhad, zaczął zauważać, że u niektórych osób, które przeszły i wydawać by się mogło, wyleczyli infekcję Covid-19, nadal widoczne były wyraźne oznaki uszkodzenia. "Niestety, czasem blizna nigdy nie znika" - mówi.
Gholamrezanezhad i jego zespół na University of Southern California rozpoczął monitorowanie pacjentów w styczniu, używając tomografii komputerowej (CT) do badania ich płuc. Miesiąc później obserwowali 33 przypadki, a ich dotychczas niepublikowane dane sugerują, że ponad jedna trzecia doznała obumarcia tkanek, które doprowadziły do widocznych blizn. Zespół planuje przyglądać się tej grupie przez najbliższych kilka lat.
Ci pacjenci reprezentują najtrudniejsze przypadki. Ponieważ większość zarażonych osób nigdy nie trafia do szpitala, Gholamrezanezhad uważa, ze ogólny wskaźnik takich uszkodzeń płuc jest prawdopodobnie znacznie niższy - przypuszcza, że wynosi mniej niż 10%. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę, że do tej pory zostało zarażonych 28.2 miliona osób, a płuca to tylko jedno z miejsc, w których lekarze wykryli uszkodzenia, nawet ten niski odsetek wskazuje, że setki tysięcy osób doświadczają trwałych konsekwencji zdrowotnych.
Długoterminowe skutki
Lekarze obawiają się, że pandemia doprowadzi do znacznego wzrostu liczby osób walczących z długotrwałymi chorobami i niepełnosprawnością. Ponieważ choroba jest tak nowa, nikt jeszcze nie wie, jakie będą jest długoterminowe skutki. Niektóre uszkodzenia mogą być skutkiem ubocznym intensywnych zabiegów, takich jak intubacja, podczas gdy inne długotrwałe problemy mogą być spowodowane przez samego wirusa. Jednak wstępne i istniejące już badania nad innymi koronawirusami sugerują, że wirus może uszkodzić wiele narządów i powodować zaskakujące objawy.
Osoby z cięższymi infekcjami mogą doznać długotrwałych uszkodzeń nie tylko w płucach, ale także w sercu, układzie odpornościowym, mózgu i innych miejscach. Dowodu z poprzednich epidemii koronawirusa, zwłaszcza epidemii ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS) sugerują, że skutki te mogą trwać latami.
I chociaż w niektórych przypadkach najpoważniejsze infekcje powodują również najgorsze długoterminowe skutki, nawet łagodne przypadki mogą mieć skutki zmieniające życie - w szczególności utrzymujące się złe samopoczucie, podobne do zespołu chronicznego zmęczenia.
Wielu naukowców rozpoczyna obecnie dalsze badania osób, które zostały zakażone SARS-CoV-2, wirusem wywołującym COVID-19. Kilka z nich koncentruje się na uszkodzeniach określonych narządów lub układów; inni planują śledzić szereg efektów. W Wielkiej Brytanii badanie po hospitalizacji COVID-19 (PHOSP-COVID) ma na celu obserwację 10,000 pacjentów przez rok, analizowanie czynników klinicznych, takich jak badania krwi i skany, oraz zbieranie danych na temat biomarkerów. Podobne badanie setek osób w ciągu 2 lat rozpoczęto w Stanach Zjednoczonych pod koniec lipca.
To, co odkryją naukowcy, będzie miało kluczowe znaczenie w leczeniu osób z trwałymi objawami i próbach zapobiegania przewlekłym infekcjom.
„Potrzebujemy klinicznych wytycznych dotyczących tego, jak powinna wyglądać opieka nad osobami, które przeżyły COVID-19” - mówi Nahid Bhadelia, klinicysta chorób zakaźnych z Boston University School of Medicine w Massachusetts, który zakłada klinikę wspierającą osoby z COVID- 19. „To nie może ewoluować, dopóki wymiernie nie określimy problemu”.
Trwałe efekty
W ciągu pierwszych kilku miesięcy pandemii, gdy rządy starały się powstrzymać rozprzestrzenianie się wirusa, wprowadzając blokady, a szpitale walczyły z falą przypadków, większość badań koncentrowała się na leczeniu lub zapobieganiu infekcjom.
Lekarze byli świadomi, że infekcje wirusowe mogą prowadzić do chorób przewlekłych, ale badanie tego nie było priorytetem. „Na początku wszystko działo się szybko, a teraz zdajemy sobie sprawę, że może być więcej problemów”, mówi Helen Su, immunolog z National Institute of Allergy and Infectious Diseases w Bethesda w stanie Maryland. „Istnieje wyraźna potrzeba długoterminowych badań”.
Oczywistym miejscem do sprawdzenia długoterminowych uszkodzeń są płuca, ponieważ COVID-19 zaczyna się jako infekcja dróg oddechowych. Opublikowano kilka recenzowanych badań dotyczących trwałego uszkodzenia płuc. Zespół Gholamrezanezhada przeanalizował obrazy CT płuc 919 pacjentów z opublikowanych badań i stwierdził, że dolne płaty płuc są najczęściej uszkodzone. Skany były podziurawione nieprzezroczystymi plamami wskazującymi na stan zapalny, który może utrudniać oddychanie podczas długotrwałego wysiłku. Widoczne uszkodzenia zwykle zmniejszają się po dwóch tygodniach. Austriackie badanie wykazało również, że uszkodzenie płuc zmniejszało się z czasem: 88% uczestników miało widoczne uszkodzenia 6 tygodni po wypisaniu ze szpitala, ale po 12 tygodniach liczba ta spadła do 56%.
Objawy mogą ustąpić
Objawy mogą ustąpić po długim czasie; badanie opublikowane na serwerze medRxiv w sierpniu dotyczyło osób hospitalizowanych i wykazało, że nawet miesiąc po wypisaniu ponad 70% zgłaszało duszności, a 13.5% nadal używało tlenu w domu.
Dowody pochodzące od osób zarażonych innymi koronawirusami sugerują, że w niektórych przypadkach uszkodzenia będą się utrzymywać. W badaniu opublikowanym w lutym odnotowano długotrwałe uszkodzenie płuc spowodowane przez SARS, który jest wywoływany przez SARS-CoV-1. W latach 2003-2018 Peixun Zhang ze szpitala Peking University People’s Hospital w Pekinie i jego zespół śledzili stan zdrowia 71 osób hospitalizowanych z powodu SARS. Nawet po 15 latach 4.6% nadal miało widoczne zmiany chorobowe w płucach, a 38% miało zmniejszoną zdolność dyfuzyjną, co oznacza, że ich płuca słabo przenosiły tlen do krwi i usuwały z niej dwutlenek węgla.
Nie tylko płuca
COVID-19 często najpierw uderza w płuca, ale nie jest to jedynie choroba układu oddechowego - u wielu osób płuca nie są narządem najbardziej dotkniętym chorobą. Częściowo dzieje się tak dlatego, że komórki w wielu różnych lokalizacjach zawierają receptor ACE2, który jest głównym celem wirusa, ale także dlatego, że infekcja może uszkodzić układ odpornościowy, który przenika cały organizm.
Niektóre osoby, które wyleczyły się z COVID-19, mogą pozostać z osłabionym układem odpornościowym. Uważa się, że podobnie dzieje się w przypadku wielu innych wirusów. „Od dawna sugerowano, że osoby zakażone odrą są poddawane immunosupresji w dłuższym okresie i są podatne na inne infekcje” - mówi Daniel Chertow, który bada pojawiające się patogeny w National Institutes of Health Clinical Center w Bethesda, Maryland. „Nie twierdzę, że tak będzie w przypadku COVID, mówię tylko, że jest wiele rzeczy, których nie wiemy”. Wiadomo na przykład, że SARS zmniejsza aktywność układu odpornościowego poprzez zmniejszenie produkcji cząsteczek sygnałowych zwanych interferonami.
Efekt domina
Su i jej koledzy mają nadzieję, że zaangażują tysiące ludzi na całym świecie do projektu o nazwie COVID Human Genetic Effort, którego celem jest znalezienie wariantów genetycznych, które osłabiają układ odpornościowy ludzi i uczynią ich bardziej podatnymi na wirusa. Planują rozszerzyć badanie na osoby z długotrwałym upośledzeniem, mając nadzieję na zrozumienie, dlaczego ich objawy utrzymują się i znaleźć sposoby, aby im pomóc. „Ktoś, kto ma długotrwałe problemy, wykraczające poza to, co normalnie można zaobserwować, byłby zainteresowany badaniem” - mówi Su.
Wirus może mieć również odwrotny skutek, powodując nadaktywność części układu odpornościowego i wywołując szkodliwy stan zapalny w całym organizmie. Jest to dobrze udokumentowane w ostrej fazie choroby i ma związek z niektórymi krótkoterminowymi skutkami. Może to na przykład wyjaśnić, dlaczego u niewielkiej liczby dzieci z COVID-19 rozwija się powszechne zapalenie i problemy z narządami.
Ta nadmierna reakcja immunologiczna może również wystąpić u dorosłych z ciężkim przebiegiem COVID-19, a naukowcy chcą dowiedzieć się więcej o efektach domina po zakończeniu działania wirusa. „Wygląda na to, że istnieje opóźnienie między tym, kiedy osoba się zaraża, a występuje u niej ciężki stan zapalny" - mówi Adrienne Randolph, starszy współpracownik medycyny krytycznej w Boston Children’s Hospital. „Ale w takim razie chodzi o to, że na dłuższą metę, kiedy wyzdrowieją, jak długo potrwa, zanim układ odpornościowy wróci do normalności?”.
Sedno sprawy
Nadaktywny układ odpornościowy może prowadzić do zapalenia, a jednym ze szczególnie wrażliwych narządów jest serce. "Podczas ostrej fazy COVID-19 około jedna trzecia pacjentów wykazuje objawy sercowo-naczyniowe" - mówi Mao Chen, kardiolog z Sichuan University w Chengdu w Chinach. „To jedna z krótkoterminowych konsekwencji”.
Jednym z takich objawów jest kardiomiopatia, w której mięśnie serca ulegają rozciągnięciu, sztywności lub zgrubieniu, co wpływa na zdolność serca do pompowania krwi. Niektórzy pacjenci mają również zakrzepicę płuc, w której skrzep blokuje naczynie krwionośne w płucach. Wirus może również uszkadzać szerszy układ krążenia, na przykład infekując komórki wyściełające naczynia krwionośne.
„Moim głównym zmartwieniem jest długoterminowy wpływ” - mówi Chen. U niektórych pacjentów, jak mówi, ryzyko dla układu sercowo-naczyniowego „utrzymuje się przez długi czas”. Chen i jego koledzy przeanalizowali dane sprzed pandemii w badaniu opublikowanym w maju, zwracając uwagę, że osoby, które przeszły zapalenie płuc, są narażone na zwiększone ryzyko chorób układu krążenia 10 lat później - chociaż bezwzględne ryzyko jest nadal niewielkie. Chen przypuszcza, że może być zaangażowany nadreaktywny układ odpornościowy i wynikający z niego stan zapalny. Jednak niewiele jest informacji na temat długotrwałych uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego spowodowanych przez SARS lub powiązaną chorobę Bliskowschodniego zespołu oddechowego (MERS), nie mówiąc już o SARS-CoV-2.
Niezbędne badania
Rozpoczyna się wiele badań nad nieznanym jeszcze wirusem. Na początku czerwca British Heart Foundation w Londynie ogłosiła sześć programów badawczych, z których jeden będzie monitorując hospitalizowanych pacjentów przez sześć miesięcy, obserwując stopień uszkodzenia ich serc i innych narządów. Inicjatywy związane z udostępnianiem danych, takie jak rejestr CAPACITY, uruchomiona w marcu, gromadzą raporty z dziesiątek europejskich szpitali na temat osób z COVID-19, którzy mają powikłania sercowo-naczyniowe.
Potrzebne są podobne długoterminowe badania, aby zrozumieć neurologiczne i psychologiczne konsekwencje COVID-19. Wiele osób poważnie chorych doświadcza powikłań neurologicznych, takich jak majaczenie, i istnieją dowody na to, że trudności poznawcze, w tym splątanie i utrata pamięci, utrzymują się przez jakiś czas po ustąpieniu ostrych objawów. Ale nie jest jasne, czy dzieje się tak dlatego, że wirus może zainfekować mózg, czy też objawy są wtórną konsekwencją - być może stanem zapalnym.
Chroniczne zmęczenie
Jednym z najbardziej podstępnych długoterminowych skutków COVID-19 jest jeden z najmniej zrozumiałych: chroniczne zmęczenie. W ciągu ostatnich dziewięciu miesięcy coraz większa liczba osób zgłaszała wyniszczenie i złe samopoczucie po zakażeniu wirusem. Grupy wsparcia na stronach takich jak Facebook zrzeszają tysiące członków, którzy czasami nazywają siebie „długodystansowcami”. Trudno im wstać z łóżka lub pracować dłużej niż kilka minut lub godzin. Jedno badanie obejmujące 143 osoby z COVID-19 wypisane ze szpitala w Rzymie wykazało, że 53% zgłosiło zmęczenie, a 43% miało duszność średnio 2 miesiące po pojawieniu się objawów. Badanie pacjentów w Chinach wykazało, że 25% miało nieprawidłową czynność płuc po 3 miesiącach, a 16% nadal odczuwało zmęczenie.
Paul Garner, badacz chorób zakaźnych w Liverpool School of Tropical Medicine w Wielkiej Brytanii, doświadczył tego na własnej skórze. Jego początkowe objawy były łagodne, ale od tego czasu przeżył „kolejkę górską złego stanu zdrowia, skrajnych emocji i całkowitego wyczerpania”. Jego umysł stał się „zamglony” i prawie każdego dnia pojawiały się nowe objawy, od duszności po artretyzm dłoni.
Objawy te przypominają zespół chronicznego zmęczenia. Zawód lekarza przez dziesięciolecia walczył o zdefiniowanie tej choroby - co doprowadziło do załamania zaufania niektórych pacjentów. Nie są znane żadne biomarkery, więc można je zdiagnozować tylko na podstawie objawów. Ponieważ przyczyna nie jest w pełni zrozumiała, nie jest jasne, jak opracować leczenie.
Osoby zgłaszające chroniczne zmęczenie po COVID-19 opisują podobne trudności. Na forach wielu długodystansowców twierdzi, że otrzymało niewielkie lub żadne wsparcie od lekarzy - być może dlatego, że wielu z nich wykazywało tylko łagodne objawy lub wcale, i nigdy nie byli hospitalizowani ani nie byli zagrożeni śmiercią. Nie będzie łatwo ustalić z pewnością powiązania między COVID-19 a zmęczeniem, mówi Randolph. Wydaje się, że zmęczenie nie ogranicza się do ciężkich przypadków. Występuje często u osób, które miały łagodne objawy i dlatego mogły nie zostać przebadane na obecność wirusa.
Jedynym sposobem, aby dowiedzieć się, czy SARS-CoV-2 jest odpowiedzialny za te objawy, jest porównanie ludzi, o których wiadomo, że mieli wirusa, z tymi, którzy go nie mają, mówi Chertow, aby zobaczyć, jak często objawia się zmęczenie i w jakiej formie. W przeciwnym razie istnieje ryzyko wrzucenia do jednego worka ludzi, których zmęczenie objawiło się z różnych powodów i którzy mogą potrzebować odrębnych metod leczenia.
Chertow mówi, że nie jest świadomy takich badań dotyczących COVID-19, ale zostały one przeprowadzone dla innych chorób. Po epidemii wirusa Ebola w Afryce Zachodniej w latach 2014–16, badacze z USA współpracowali z Ministerstwem Zdrowia w Liberii w celu przeprowadzenia długoterminowego badania kontrolnego o nazwie Prevail III. W badaniu zidentyfikowano sześć długoterminowych skutków Eboli, od bólu stawów po utratę pamięci. Bhadelia, który podczas epidemii leczył setki osób z wirusem Ebola, mówi, że te objawy wirusowe nie zostały wcześniej rozpoznane.
Sytuacja jest jaśniejsza w przypadku osób, które były poważnie chore na COVID-19, zwłaszcza te, które wymagały podłączenia do respiratorów, uważa Chertow. W najgorszych przypadkach pacjenci doznają urazów mięśni lub nerwów, które je zasilają i często stają w obliczu „naprawdę długotrwałej walki trwającej od miesięcy lub nawet lat”, aby odzyskać dawne zdrowie i sprawność. On i jego koledzy rekrutują teraz osoby z COVID-19 z całego spektrum przypadków do długoterminowego badania kontrolnego, oceniającego ich mózgi, płuca, serca, nerki i reakcje zapalne, gdy są poważnie chorzy, a następnie podczas rekonwalescencji kilka tygodnie później i ponownie po 6–12 miesiącach.
Po raz kolejny istnieją dowody związane z SARS, że zakażenie koronawirusem może powodować chroniczne zmęczenie. W 2011 roku Harvey Moldofsky i John Patcai z University of Toronto w Kanadzie opisali 22 osoby z SARS, z których wszystkie pozostawały niezdolne do pracy 13–36 miesięcy po zakażeniu. W porównaniu z grupą kontrolną odczuwali oni chroniczne zmęczenie, ból mięśni, depresję i zaburzenia snu. W innym badaniu, opublikowanym w 2009 roku, obserwowano osoby z SARS przez 4 lata i stwierdzono, że 40% cierpi na chroniczne zmęczenie. Wielu było bezrobotnych i doświadczyło stygmatyzacji społecznej.
Nie jest jasne, w jaki sposób wirusy mogą powodować to uszkodzenie, ale przegląd literatury na temat zespołu przewlekłego zmęczenia z 2017 r. wykazał, że wielu pacjentów ma uporczywe zapalenie, prawdopodobnie wywołane infekcją.
Skutki psychologiczne
Jeśli COVID-19 jest takim wyzwalaczem, fala skutków psychologicznych „może okazać się nieuchronna”, pisze grupa badaczy pod kierownictwem Declana Lyonsa, psychiatry z St Patrick’s Mental Health Services w Dublinie. The ME Association, organizacja charytatywna z siedzibą w Wielkiej Brytanii, twierdzi, że otrzymała wiele doniesień o wcześniej zdrowych ludziach, których poziom energii nie powrócił do normy po zakażeniu wirusem i spodziewa się nowych przypadków zespołu chronicznego zmęczenia. W wielu krajach pandemia nie zanika, a systemy opieki zdrowotnej nie są już w stanie reagować na ostre przypadki. Niemniej jednak naukowcy twierdzą, że teraz kluczowe znaczenie ma rozpoczęcie badania skutków długoterminowych.
Jednak odpowiedzi nie nadejdą szybko. „Problem w tym, że aby ocenić długoterminowe konsekwencje, jedyne, czego potrzebujemy, to czas” - mówi Gholamrezanezhad.
Na podst. nature.com
