Federalna Komisja Handlu niedawno wszczęła dochodzenie w sprawie praktyk menedżerów świadczeń farmaceutycznych (pharmacy benefit managers – znanych w branży jako PBM). PBM to ukryci pośrednicy, którzy mieli usprawnić dystrybucję leków. Jednak z biegiem czasu ich liczba i działalność przyczyniła się do szybko rosnących kosztów leków na receptę, co sprawia, że krytyczne leki są dla wielu poza zasięgiem, co tym samym przekłada się na rosnącą liczbę możliwych do uniknięcia zgonów i chorób.
Branża usług zdrowotnych to nie wyjątek, a raczej przykład na to, jak rosnąca liczebność i siłą pośredników wpływa na kondycję gospodarki i ludzi, którym ma ona służyć.
PBM istnieją od dziesięcioleci. Podobnie jak wielu pośredników początkowo ich działania miały rzeczywistą wartość, ułatwiając przepływ płatności i w inny sposób służąc jako pomocny pomost między ubezpieczycielami, a firmami farmaceutycznymi. Jednak w 2000 roku zaczęli pełnić dodatkowe role, negocjując wielkość „zniżek” z firmami farmaceutycznymi i współpracując z ubezpieczycielami, aby ustalić, jakie leki będą pokrywać i na jakich warunkach. Nawet gdy wydawało się, że PBM negocjują imponujące rabaty na „cenę katalogową” markowych leków, coraz więcej wskazuje na to, że ich rosnąca rola przyczyniła się do wzrostu cen bazowych.
Szybko rosnąca cena insuliny ilustruje, jak do tego doszło. Ponad 30 milionów Amerykanów choruje na cukrzycę, a jedna czwarta z nich potrzebuje insuliny do radzenia sobie z objawami. Badanie z 2020 r. opublikowane w Journal of the American Medical Association wykazało, że cena katalogowa insuliny wzrosła o nieco ponad 260 procent w latach 2007–2018. Rabaty – takie jak te negocjowane przez PBM – również wzrosły, co sprawia wrażenie, że PBM wykonuje dobrą robotę. Ale nawet po uwzględnieniu tych rabatów cena netto insuliny wzrosła ponad trzykrotnie w stosunku do inflacji. Inne badanie, również opublikowane przez sieć JAMA, wykazało, że chociaż cena płacona za produkty insulinowe wzrosła o 40 procent w latach 2014-2018, kwota faktycznie zapłacona producentom tych produktów spadła o jedną trzecią. Firmy, które skorzystały na podwyżce cen, to przede wszystkim pośrednicy, w tym PBM oraz apteki. Krótko mówiąc, rośnie liczba dowodów na to, że PBM zgarniają ogromne zyski kosztem tych, dla których powinni pracować. I to diabetycy – z których jeden na siedmiu zrezygnował z przyjmowania niezbędnych dawek insuliny z powodu niebotycznie wysokich cen – najbardziej cierpią z powodu tych wpływowych pośredników.
Wzrost wpływu PBM odzwierciedla szerszy trend, który przenika dzisiejszą gospodarkę, oraz problemy, które pojawiają się, gdy zbyt duża siła przenosi się z producentów, rolników, innych twórców i konsumentów na pośredników. Pośrednicy są łącznikami. To sprzedawcy detaliczni, przez których towary przemieszczają się od producenta do konsumenta.
Walmart, pośrednik w handlu detalicznym, w ciągu ostatnich 20 lat znalazł się na szczycie listy Fortune 500 aż 17 razy. Numer dwa na liście i rozwijająca się jeszcze szybciej to firma Amazon. Ci pośrednicy są największymi pracodawcami w kraju, ich założyciele to jedni z najbogatszych ludzi na świecie i praktycznie wszyscy robimy zakupy u jednego lub obu. Ci pośrednicy czynią towary tańszymi, a zakupy wygodniejszymi, ale za tymi rzekomymi korzyściami mogą kryć się dodatkowe koszty. Jedno z badań wykazało, że rozprzestrzenianie się supercentrów należących do Walmart jest odpowiedzialne za jedną dziesiątą wzrostu otyłości w USA od lat 80. XX wieku.
Za tymi znanymi pośrednikami kryje się jeszcze więcej pośredników, którzy, podobnie jak PBM, są często częściowo niewidoczni, ale nie mniej znaczący. Ta warstwa obejmuje firmy takie jak Cargill, które w roku podatkowym 2021 przyniosły ponad 130 miliardów dolarów, przewożąc zboże, mięso i inne produkty spożywcze na całym świecie oraz świadcząc powiązane usługi.
Cargill jest jednym z zaledwie czterech przetwórców mięsa — pośredników, którzy stoją między hodowcami zwierząt a konsumentami — kontrolując od 55 do 85 procent rynku, co odzwierciedla koncentrację i siłę największych pośredników. Cargill jest również największą prywatną firmą w Stanach Zjednoczonych. W momencie, gdy rosnące ceny żywności przysparzały trudności rodzinom na całym świecie, umieściły one również pięciu potomków Williama Wallace'a Cargilla, założyciela firmy, na liście Bloomberg Billionaires Index obejmującej 500 najbogatszych ludzi na świecie.
Pośrednicy pojawiają się również w nowych dziedzinach. Tradycyjnie, kiedy Amerykanie oszczędzali pieniądze na emeryturę, kupowali akcje bezpośrednio w firmach. W 1950 r. osoby prywatne posiadały ponad 90 procent akcji publicznych w USA. Obecnie większość ludzi inwestuje za pośrednictwem funduszy inwestycyjnych, funduszy giełdowych (inaczej ETF) i innych pośredników finansowych. W 2021 r. tylko trzech zarządzających aktywami — BlackRock, Vanguard Group i State Street Corp. — posiadało 22 procent przeciętnej spółki z indeksu S&P 500. I chociaż nadal przenoszą na siebie całe ryzyko gospodarcze, zachowują dla siebie wszystkie prawa głosu. Daje to Blackrock i podobnym firmom ogromny wpływ na korporacyjną Amerykę.
Przez ostatnie pół wieku pośrednicy rośli w siłę i liczebność. Pośrednicy często świadczą cenne usługi, dzięki czemu towary stają się tańsze, a nasze życie nieco łatwiejsze. Często pełnią również ważną rolę pomagając poruszać się w trudnym terenie, takim jak ten stworzony przez labirynt publicznych i prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych. Ale wraz ze wzrostem ich potęgi niezliczone koszty ich wpływu często zaczynają przeważać nad korzyściami. Eksperci mają nadzieję, że dochodzenie FTC w sprawie PBM będzie tylko punktem wyjścia do znacznie szerszych wysiłków na rzecz przywrócenia zdrowszej równowagi sił między pośrednikami a twórcami, konsumentami i innymi, którym mają służyć.
jm
