Test ciążowy dla mężczyzny. Trzy noce w szpitalu zamiast dwóch. Prześwietlenie, którego nie było. Tajemnicza konsultacja z nieznanym lekarzem. Butelka mleka dla noworodka za kilkanaście tysięcy dolarów. Takie rzeczy się zdarzają. Częściej niż się nam wydaje. Ocenia się, że niemal 80% rachunków szpitalnych zawiera większe lub mniejsze błędy, choć należy przyznać, że czasami na naszą korzyść. Poza tym niemal jedna trzecia pacjentów dowiaduje się po fakcie, iż ich ubezpieczenie nie pokrywa w całości wystawianych im rachunków medycznych.
W jednym z amerykańskich szpitali przyszedł na świat chłopiec. Podejrzewając u noworodka infekcję, lekarze monitorowali jego stan na oddziale neonatologicznym. Po czterech godzinach uznano, iż wszystko jest w porządku i przeniesiono go do zwykłego pokoju, w którym wypoczywała po porodzie matka. Dwa dni później cała rodzina opuściła szpital.
Jednak zamiast cieszyć się z powiększenia rodziny, małżeństwo Duren rozpoczęli walkę z zawyżonymi sumami na otrzymanym po porodzie rachunku. $55 za spray do nosa, który nigdy nie został dostarczony było drobiazgiem. Ale o $3,500 za całodobową opiekę na Neonatologicznym Oddziale Intensywnej Terapii oraz $2,226 za trzecią noc w zwykłym pokoju warto było się upomnieć. Po uzyskaniu zapewnienia, iż rachunek zostanie poddany szczegółowym oględzinom państwo Duren nieco się uspokoili. Stan ten nie trwał długo, bo kilka dni później otrzymali kolejny, wyższy o tysiąc dolarów. Trzy miesiące próśb, gróźb i zaangażowania społeczności internetowej zakończył się telefonem od szefa działu księgowości szpitala, który przeprosił za zaistniałe pomyłki i w ramach zadośćuczynienia skreślił z rachunku kilka innych pozycji.
Przypadek ten nie jest pod żadnym względem wyjątkowy. Celowo lub przez nieuwagę, niespodzianki na szpitalnych rachunkach zdarzają się często. Całkiem niedawno media opisywały przypadek rodziny, która otrzymała nakaz zapłacenia $18,000 za krótką drzemkę i butelkę mleka dla 8-miesięcznego dziecka, z którym przyjechała do szpitala na kontrolę po upadku dziecka z łóżeczka na podłogę. Pewna kobieta dostała rachunek na $6,000 za zimny okład i bandaż po tym, jak po upadku w kuchni zraniła się w ucho.
Oczywiście pomyłki to jedno, kosmiczne ceny za udzieloną pomoc to oddzielny problem. Około 1/3 ubezpieczonych pacjentów w Stanach Zjednoczonych dopiero po wypisaniu ze szpitala dowiaduje się, że ich plan nie pokrywa w całości spodziewanych kosztów. To z kolei prowadzi później do poważnych problemów finansowych. Zaległe rachunki medyczne są powodem kontaktu agencji ściągających długi z 59% Amerykanów. 16% mieszkańców USA ma w swoim raporcie kredytowym informację na ten temat, a niespłacone sumy opiewają obecnie na ponad 81 mld. dolarów. Do tego połowa zgłaszanych w kraju bankructw spowodowana jest właśnie kosztami leczenia.
“Szpitale i lekarze wysyłają pacjentom takie rachunki z niespodziankami, bo w ten sposób zarabiają” – uważa Charles Silver z wydziału prawa University of Texas w Austin, autor książki poświęconej zawyżanym cenom leczenia w USA.
„Nie martwią się przecież utratą klientów” – dodaje Silver.
Ukryte koszty opieki
W lipcu br. w internecie pojawiło się nagranie ze stacji metra w Bostonie, na którym tłum ludzi pomaga kobiecie uwolnić nogę uwięzioną pomiędzy wagonem i betonowym nabrzeżem peronu. Mało kto widział dalszą część nagrania, gdy ktoś oferuje zadzwonić po pogotowie. Przestraszona kobieta prosi, by tego nie robić – „Przecież to kosztuje $3,000!” – mówi spanikowana – „Nie mogę sobie na to pozwolić”.
Dlaczego opieka medyczna w szpitalu, nawet jeśli doznaliśmy poważnego wypadku, nawet gdy jesteśmy ubezpieczeni, jest tak kosztowna? Z kilku powodów.
Skomplikowany system
Szpitale podpisują umowy z firmami ubezpieczeniowymi oferując ich członkom niższe stawki za swoje usługi. Różne kontrakty oznaczają jednak różne ceny. Są one wciąż zniżkowe, bo taki szpital znajduje się wówczas w sieci (network), danej ubezpieczalni. Brak umowy oznacza naliczanie poza siecią (out of network), a to oznacza często kosmiczne ceny. Problem w tym, że nawet jeśli trafimy do szpitala znajdującego się w naszej sieci, lekarz nas przyjmujący może do niej nie należeć.
Badacze z Yale wzięli pod lupę prawie 9 milionów rachunków ze szpitalnych izb przyjęć w całym kraju i odkryli, że aż 22% pacjentów z ubezpieczeniem, przyjmowanych w szpitalach należących do ich sieci, nie było badanych przez należących do niej lekarzy. Okazuje się, że ponad 60% szpitali wynajmuje specjalistów z zewnątrz, a zatrudniające ich firmy po prostu naliczają wyższe stawki. Na przykład za każdym razem, gdy lekarz na dyżurze w pogotowiu zatrudniony był przez firmę EmCare, istniało znacznie wyższe prawdopodobieństwo przyjęcia pacjenta, wykonania wszelkich testów i prześwietleń, po czym naliczane one były według najdroższych kodów przewidzianych dla takiej usługi.
“Ludzie nauczyli się wykorzystywać system, więc teraz mamy takich przypadków coraz więcej” – mówi Charles Silver.
Mętne ceny
Załóżmy, że lekarz na pogotowiu chce wykonać pełne badanie krwi. W cenniku ubezpieczalni jego koszt wynosi $1,000. Ponieważ podpisano ze szpitalem umowę, spada ona do $900. Jeśli mamy jakieś koszty własne, mogą one wynieść w niektórych przypadkach zaledwie $5. Rewelacja. Jednak w cenniku szpitala to samo badanie może być kilku lub nawet kilkunastokrotnie wyższe.
“Ceny są porażające i nie mają żadnego związku z rzeczywistością” – uważa Akshay Gupta, współzałożyciel firmy CoPatient oferującej pomoc w spłacaniu rachunków medycznych.
W badaniu przeprowadzonym w 2012 r. naukowcy prześledzili koszty tych samych zabiegów w różnych częściach kraju. Na przykład leczenie poważnego zapalenia płuc było najtańsze w szpitalu w Anaheim w Kalifornii, wynosiło wówczas $59,134. Najdroższe było w Tampie na Florydzie, gdzie zapłacić trzeba było $99,000. To 40,000 dolarów różnicy. Podobne rozbieżności w cenach wykryto w przypadku większości usług i zabiegów medycznych. Według specjalistów tak wysokie koszty w cennikach szpitalnych, zwykle trzy razy wyższe, są na porządku dziennym. Pozwalają one na negocjowanie wyższych stawek z ubezpieczalniami, z którymi podpisywane są później umowy. To z kolei oznacza, że osoba, która trafi do szpitala spoza swej sieci, lub przyjmowana jest przez lekarza spoza szpitala, płaci wielokrotnie więcej za pomoc.
Trudno sobie jednak wyobrazić, by pacjent z atakiem serca powstrzymywał osobę mającą przywrócić mu pracę serca o to, czy znajduje się w jego sieci. Trudno też wymagać, by wezwana karetka wiozła nas do wybranego i narzuconego przez ubezpieczalnię szpitala, zawsze wiozą nas do najbliższego.
Musimy również zdawać sobie sprawę, że w przypadku pomocy medycznej wyższa cena wcale nie oznacza lepszej opieki. Lekarze też nie zdają sobie często sprawy, że zlecane badania i zabiegi mogą doprowadzić pacjenta na krawędź bankructwa. Ich zadaniem jest nam pomóc, najlepiej jak potrafią. Zwykle nie wiedzą nawet, ile kosztuje w ich szpitalu taka usługa. Więc do niosących nam pomoc nie powinniśmy mieć pretensji o zawyżane ceny. Raczej do administratorów szpitali, których zadaniem jest maksymalizacja zysku. W końcu są to prywatne firmy dochodowe.
Błędy w rachunkach
Ocenia się, że około 80% rachunków szpitalnych zawiera błędy. Nie ma się czemu dziwić, w końcu mamy aż 70 tysięcy różnych kodów opisujących diagnozy i kolejne 71 tysięcy oznaczających różne zabiegi.
„Zrozumienie rachunku szpitalnego i wyjaśnienie jego zawiłości nie jest łatwe” – mówi Gupta. Poza tym, jak dodają inni specjaliści, szpitalom za bardzo na zrozumieniu przez nas rachunku nie zależy.
Niewłaściwy kod oznaczać może setki lub tysiące dolarów ekstra. National Academy of Medicine donosi, iż każdego roku na niepotrzebne i zbyt kosztowne procedury medyczne wydaje się ok. $210 mld. Problem dotyczy nie tylko pacjentów. Czasami błędy oznaczają straty dla szpitala lub lekarza. Są one jednak szybciej wyjaśniane.
Agencja ratingowa Equifax przeprowadziła niedawno audyt, który wykazał, że w rachunkach szpitalnych opiewających na sumy powyżej $10,000 znajdowały się błędy na ok. $1,300. Zwykle na niekorzyść pacjenta, jednak nie zawsze. Oto jeden przykład z tysięcy odnotowanych:
- Jeśli ktoś trafi na oddział intensywnej opieki (ICU), gdzie ma do dyspozycji najlepszy sprzęt i najlepiej wykwalifikowane pielęgniarki, wówczas płaci około $10,000 za dobę. Jednak na rachunku obok kosztu pobytu na tym oddziale, może pojawić się $2,000 za użycie respiratora. To błąd, gdyż respirator jest już częścią wyposażenia ICU. Pojawia się jednak pytanie: błąd wynikający z nieuwagi, czy świadomy?
Co można zrobić?
Nie liczmy, że nasza ubezpieczalnia znajdzie błędy lub walczyć będzie w naszym imieniu. Zwykle płaci tyle, na ile opiewa wcześniejsza umowa i więcej się tym nie interesuje. Ubezpieczalnie nie mają możliwości dokładnego sprawdzania każdego rachunku, na nas więc spada obowiązek zapłaty ewentualnej różnicy i znalezienie doliczonych sum.
Jeśli podejrzewamy, że otrzymany rachunek szpitalny jest zbyt wysoki, możemy poprosić o jego szczegółową wersję. Wygląda on podobnie do rachunku w restauracji, gdzie każde badanie i zabieg są wyszczególnione i opisane.
Nie bójmy się walczyć o swoje. Często szpital przyzna się do pomyłki, musimy tylko na nią zwrócić uwagę. W jednym z opisanych przypadków pacjent dostał rachunek za dwa prześwietlenia. Prawej i lewej nogi. Okazało się, że dwa nie były potrzebne, po prostu technik przez pomyłkę dokonał w pierwszej kolejności badania na niewłaściwej.
Należy się spieszyć, bo tylko szpital może dokonać zmian na rachunku. Kiedy zostanie on wysłany do zewnętrznej firmy, szanse na zmianę końcowej sumy poważnie maleją.
Należy negocjować. Sondaż przeprowadzony przez Consumer Report wykazał, iż 57% ludzi skutecznie obniżyło swe szpitalne rachunki w wyniku negocjacji. Jeśli nie czujemy się na siłach, możemy wynająć odpowiednia firmę. Jest ich wiele, a cena wynosi zwykle 25% zaoszczędzonej sumy.
Na koniec należy pamiętać, że lekarzom i innym pracownikom szpitali zależy na naszym zdrowiu. Też są elementami skomplikowanego systemu i zwykle nie mają wiele wspólnego z jego funkcjonowaniem.
Na podst.: salon, huffingtonpost, thestreet,
Rafał Jurak
