W ostatnich latach coraz więcej stanów w USA podejmuje działania, aby ograniczyć negatywne skutki procedur znanych jako "prior authorization" (wstępna autoryzacja) w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Chociaż Kongres od lat debatuje nad reformami w tej kwestii, wiele stanów nie czeka na decyzje federalne i wprowadza własne przepisy mające na celu ochronę pacjentów i lekarzy.
"Wstępna autoryzacja" to procedura, w której ubezpieczyciel wymaga wcześniejszej zgody na pokrycie kosztów określonego leczenia lub leku. Początkowo miała ona na celu ograniczenie kosztów poprzez eliminację niepotrzebnych lub zbyt kosztownych zabiegów. W praktyce jednak procedura ta stała się źródłem frustracji zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Wielu pacjentów doświadcza opóźnień w uzyskaniu niezbędnej opieki, a lekarze narzekają na dodatkową biurokrację, która tylko komplikuje proces leczenia.
Według danych KFF (wcześniej znane jako Kaiser Family Foundation, uznana amerykańska organizacja non-profit zajmująca się badaniami i analizami w dziedzinie polityki zdrowotnej), liczba procedur wymagających wstępnej autoryzacji wzrosła drastycznie w ciągu ostatnich kilku lat. W samym tylko Medicare Advantage liczba ta wzrosła z 30,3 miliona w 2020 roku do 46,2 miliona w 2022 roku. Badania przeprowadzone przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) pokazują, że aż 94% lekarzy zgłasza opóźnienia w leczeniu pacjentów spowodowane wymaganiami wstępnej autoryzacji, a 19% z nich stwierdza, że opóźnienia te doprowadziły do hospitalizacji pacjentów.
Stany biorą sprawy w swoje ręce
Wobec braku zdecydowanych działań na szczeblu federalnym, poszczególne stany USA zaczęły wprowadzać własne prawa. Według Narodowej Konferencji Legislatur Stanowych, 23 stany uchwaliły ponad 43 ustawy związane ze wstępną autoryzacją w ciągu ostatnich kilku lat, z czego 18 ustaw przyjęto tylko w 2024 roku.
AMA donosi, że 10 stanów - Kolorado, Illinois, Maine, Maryland, Minnesota, Missisipi, Oklahoma, Vermont, Wirginia i Wyoming - zatwierdziło kompleksowe ustawy dotyczące wstępnej autoryzacji, które ta organizacja popiera. Na przykład w Maryland nałożono na firmy ubezpieczeniowe obowiązek elektronicznego powiadamiania o statusie wniosków oraz określenia czasu, w jakim decyzje muszą być podejmowane. Dodatkowo, w pewnych przypadkach, takich jak leczenie przewlekłych chorób, wstępna autoryzacja nie jest wymagana.
Dyrektor MedChi, organizacji reprezentującej lekarzy w Maryland, argumentuje, że firmy ubezpieczeniowe nadużywają procedury wstępnej autoryzacji, przenosząc koszty na pacjentów i lekarzy, co jedynie zwiększa złożoność systemu oraz koszty opieki zdrowotnej.
To wciąż za mało
Chociaż stany podejmują działania mające na celu ograniczenie skutków takich działań, ich możliwości są ograniczone. Federalne przepisy regulują większość dużych planów ubezpieczeniowych, które obejmują prawie połowę populacji. To oznacza, że stanowe regulacje wpływają jedynie na około jedną piątą rynku ubezpieczeń zdrowotnych.
Mimo to, wprowadzone przez stany przepisy mogą wywrzeć wpływ na działania firm ubezpieczeniowych, które mogą zdecydować się na ujednolicenie swoich procedur, aby uprościć zarządzanie różnymi planami ubezpieczeniowymi w różnych stanach. Jednak, jak twierdzą lekarze i specjaliści zajmujący się rynkiem ubezpieczeń medycznych, pełna reforma systemu wymagałaby bardziej zdecydowanych działań na poziomie federalnym.
rj
