„Koszt zakupu lekarstw jest tak wysoki, że wiele osób po prostu nie może sobie już na nie pozwolić” – pisał w 2004 r. na łamach Washington Post jeden z czołowych onkologów w USA. Jego list miał być ostrzeżeniem dla polityków, systemu opieki zdrowotnej i samych pacjentów. Do dziś, czyli przez nieco ponad 10 lat, ceny większości koniecznych do ratowania życia i zdrowia środków medycznych wzrosły o kolejne kilkaset procent. Najlepszym przykładem może być EpiPen, przeznaczony do stosowania w nagłych, zagrażających życiu reakcjach alergicznych, którego cena od 2007 r. podniosła się o 600 procent. Mimo powszechnej krytyki firmy farmaceutyczne nieustannie podwyższają i tak wyśrubowane już ceny. Wypada zapytać dlaczego tak się dzieje i dlaczego tylko w tym kraju?
Skupmy się przez chwilę na 20 najlepiej sprzedających się na świecie lekarstwach, które stanowią ok. 15 proc. globalnych wydatków na farmaceutyki, produkowanych między innymi przez takich gigantów jak AbbVie, AstraZeneca, Merck, czy Roche. Ich cena w Stanach Zjednoczonych jest ponad 3 razy wyższa niż w uznawanej za drogą Wielkiej Brytanii, 6 razy wyższa niż w Brazylii, 16 razy wyższa niż w Indiach.
USA zezwalała, by ceny lekarstw dyktował rynek, w związku z czym są one wyższe od jakiegokolwiek kraju, gdzie pośrednio lub bezpośrednio reguluje je rząd. Dlatego działalność tu przynosi firmom farmaceutycznym największe zyski, a to z kolei rodzi opinię, że Amerykanie w ten sposób subsydiują koszt lekarstw w innych częściach świata. Ale o tym więcej za chwilę.
Producenci przekonują, iż wysoki zysk ze sprzedaży to wynagrodzenie za bardzo kosztowne i ryzykowne badania nad tymi środkami, a sama cena odzwierciedla ich ekonomiczną i medyczną wartość. Wskazują przy okazji na wyższy od innych krajów odsetek osób wyleczonych z najpoważniejszych chorób oraz wszelakie programy finansowej pomocy przy ich zakupie dla uboższych obywateli.
Promocja
W ostatnich latach koszt zakupu leków w USA wzrasta kilkunastokrotnie szybciej od inflacji, podczas gdy w tym samym czasie państwom Europy i innych części globu udaje się utrzymać go na tym samym poziomie, a w wielu przypadkach nawet obniżyć. Tylko w latach 2008 – 2015 ceny najpopularniejszych lekarstw podniosły się tu średnio aż o 127 proc., podczas gdy w tym samym czasie ceny pozostałych dóbr wzrosły o ok. 11 proc.
Najważniejszym elementem tutejszego systemu jest obecność chronionego przez rząd monopolu firm farmaceutycznych – uważają naukowcy z Harvard Medical School. Przeanalizowali oni tysiące badań z lat 2005 – 2016 próbując w prosty sposób wyjaśnić wyjątkowość amerykańskiego rynku. Odkryli, że problem jest skomplikowany i ma swe korzenie w ustawodawstwie regulującym produkcję i sprzedaż, a także systemie opieki zdrowotnej. Wyniki ich pracy można streścić w kilku punktach.
Producenci ustalają własne ceny
Wydawać by się mogło, że to naturalne w systemie wolnorynkowym. Jednak nigdzie indziej na świecie nie odbywa się to w ten sposób. Państwa posiadające narodową opiekę zdrowotną negocjują ceny z poszczególnymi firmami lub decydują się nie pokrywać kosztów, które uznają za zbyt wysokie. Robią to też prywatne ubezpieczalnie, a nawet poszczególne sieci klinik i szpitali.
W USA wygląda to inaczej. 14 lat temu Kongres reformując program Medicare (z którego korzysta dziś około 40 milionów osób) zakazał mu negocjowania cen lekarstw. Medicaid natomiast musi pokrywać ceny wszystkich środków zaaprobowanych przez Food and Drug Administration, nawet jeśli na rynku osiągalne są tańsze, równie skuteczne ich wersje. Prywatnym ubezpieczalniom nie opłaca się z kolei negocjować, bo powołane do rozprowadzania leków korporacje otrzymują od producentów pieniądze za rozkładanie kosztów na ich korzyść. W ten sposób nikt nie kontroluje cen, a firmy farmaceutyczne maksymalnie wykorzystują sprzyjające im przepisy.
Chronione monopole
Plan był dobry, bo starając się wspomagać innowacyjność Stany Zjednoczone wprowadziły system pozwalający producentom lekarstw na ich wyłączną produkcję przez 20 lat od zgłoszenia patentu. FDA pozwala również w niektórych przypadkach na ekskluzywny wyrób środków leczących rzadkie schorzenia. Czasami jednak korporacje farmaceutyczne wykorzystują kontrowersyjne strategie na wydłużenie okresu ochronnego. Jednym ze sposobów jest zmiana składu nieaktywnych substancji, znajdujących się na przykład w powłoce tabletki. Oczywiście w wyniku pozwów sądowych płacą one często karę za opóźnienie produkcji tańszych wersji, tzw. leków generycznych (będących zamiennikiem leku oryginalnego i zawierającym tę samą substancję czynną o udowodnionej skuteczności), ale jest to suma nieporównywalnie niższa od zysków wynikających z wydłużonego okresu ochronnego dla ich wyrobu. Jest to poważny problem, gdyż badania wykazały, iż cena lekarstwa spada o 45% w momencie pojawienia się na rynku dwóch innych wersji tego środka, a nawet o 70% w momencie wejścia kolejnych 3 konkurentów.
Opieszałość FDA
Trudno powiedzieć, czy wynika to z zapracowania laboratoriów Food and Drug Administration, czy też jest to dodatkowa forma ochrony monopolu, ale wydanie zgody na produkcję tańszych wersji lekarstw objętych patentem zajmuje nawet do czterech lat. Biorąc pod uwagę fakt, że zgłoszenie planów produkcji nie może mieć miejsca przed ustawowym wygaśnięciem okresu ochronnego, wielkie firmy farmaceutyczne automatycznie otrzymują kilka dodatkowych lat na ekskluzywną sprzedaż swych środków po najwyższych możliwych cenach.
Błędne prawa
Zdarza się, że twórcy stanowych i federalnych rozporządzeń mają dobre intencje, ale w rezultacie ograniczają możliwości sprzedaży tańszych wersji lekarstw, a tym samym utrzymywania kosztów zakupu na niskim poziomie. Na przykład apteki w 26 stanach muszą uzyskać zgodę pacjenta na zamianę znanego lekarstwa na jego tańszy zamiennik (Illinois do nich nie należy). Z tego powodu tylko w przypadku jednego środka, statyny o firmowej nazwie Zocor, Medicaid płaciło rocznie dodatkowe kilkanaście milionów dolarów (dane sprzed kilku lat). Pytani o zgodę na tańszy, działający identycznie generyk, pacjenci nie wyrażali zgody i Medicaid musiało pokrywać wyższy koszt.
Wydatek na stworzenia lekarstwa często też nie usprawiedliwia jego wysokiej ceny, o czym przekonują nas firmy farmaceutyczne. Wspomniane badania przeprowadzone na Harvardzie wykazały, że bardzo często naukowe badania prowadzące do wykrycia i stworzenia lekarstw finansowane były ze środków federalnych przez Narodowy Instytut Zdrowia. Jeśli nie, to równie często powstają w niewielkich ośrodkach finansowanych przez prywatnych inwestorów.
Przykładem niech będzie tu sofosbuvir, lekarstwo na wirusowe zapalenie wątroby typu C, które zostało zakupione przez firmę Gilead po zakończeniu nad nim badań w laboratorium uniwersyteckim.
Autorzy badania dowodzą, że w większości przypadków argumenty dotyczące wysokich kosztów własnych na usprawiedliwienie wysokiej ceny lekarstw nie znajdują potwierdzenia w rzeczywistości. Okazuje się, że korporacje farmaceutyczne inwestują od 10 do 20 procent swych dochodów na rzecz badania i rozwoju, a od wielu lat należą do osiągających największe sukcesy finansowe. Ceny kształtowane są na podstawie możliwości rynku – wnioskują autorzy raportu. Niestety, producenci lekarstw korzystają często z faktu, że chory odda wszystko, co posiada w zamian za skuteczne lekarstwo.
Wracamy do pierwotnego pytania: dlaczego ceny lekarstw w USA są tak wysokie? Prosta odpowiedź brzmi: bo firmy je produkujące mogą je na takim poziomie wyznaczać.
USA jest jednym z nielicznych krajów, gdzie rząd w niewielkim stopniu to kontroluje, a w wielu przypadkach wręcz za pomocą prawa do tego zachęca. Z drugiej strony mamy przypadki, gdy niektóre grupy pacjentów dzięki odpowiedniemu systemowi opieki otrzymują kosztowne środki za naprawdę symboliczną cenę lub nawet za darmo. To jednak nieliczne przypadki. Medicaid ustawowo dostaje zniżkę, ubezpieczalnie też mogą się o to starać. Ale to tylko podwyższa ceny, bo chodzi o to, by po zniżce wciąż sporo zarobić. Za to Medicare jest już prawdziwą żyłą złota dla farmacji, bo nie ma tam żadnych prawnych ograniczeń. Program musi zapłacić każdą cenę. Tylko w 2014 r. wydatki na lekarstwa z tego programu obejmującego osoby starsze, przekroczyły 112 miliardów dolarów. Ze względu na kosmiczny koszt niektórych specyfików, nawet niższe przecież wydatki z własnej kieszeni przekraczają możliwości finansowe wielu emerytów. Rezygnują oni z zakupu lub przyjmują niższe od zalecanych dawki.
Mało znany fakt dotyczy samych lekarzy i ich zaangażowania w przepisywanie niektórych lekarstw, co tylko pomaga podwyższać ceny. Na przykład Medicare nagradza lekarzy wypisujących recepty na kosztowne środki dożylne, co w rezultacie może stanowić nawet 20 - 30 proc. dochodu onkologa. Podobnie niezrozumiałe prawa regulują w Medicare wypisywanie tabletek i inhalatorów.
Tak więc największy odbiorca lekarstw w USA nie ma prawa negocjować ich cen, pozostali maja związane ręce i muszą tańczyć tak, jak grają im firmy farmaceutyczne.
W Stanach Zjednoczonych mówi się często, że płacąc tak wysokie ceny za lekarstwa Amerykanie subsydiują je w innych częściach świata. Oczywiście USA nie dopłacają do ich sprzedaży w Europie lub Azji, ale ponosząc tak wysokie koszty pozwalają, by firmy farmaceutyczne bardziej ugodowe były w rozmowach z kontrolowanymi przez rządy rynkami. W końcu i tak najwięcej zarobią tutaj. Ze względu na obowiązujący tu system i prawa opłacalne jest właśnie w USA wdrażanie nowych środków, z których później za znacznie niższą cenę korzysta cały świat.
Niewiele zmieni się w najbliższym czasie, bo lobby farmaceutyczne uznawane jest za jedno z najsilniejszych i najbardziej zamożnych w kraju. Nawet jeśli politykom uda się kiedyś zmienić przepisy regulujące rynek ubezpieczeń zdrowotnych, czy system opieki medycznej, prawdopodobieństwo zmian w produkcji i dystrybucji lekarstw jest nikłe. Pod tym względem nie powinniśmy ufać ani demokratom, ani republikanom. To partia konserwatywna w 2003 r. wprowadziła reformę Medicare, której elementem był wprawdzie suplement D pozwalający na zakup wcześniej nieobjętych ubezpieczeniem lekarstw, ale jednocześnie zakaz negocjacji cen z producentami, co w krótkim czasie podniosło ceny. Z drugiej strony mamy New Jersey, Kalifornię i Massachusetts, trzy bardzo demokratyczne stany, które farmację uznają za swoje znaczące sektory przemysłowe.
W ostatnich 10 latach lobby farmaceutyczne przekazało członkom obydwu partii w Kongresie prawie 100 milionów dolarów. Nie ma się więc co dziwić, że kontrowersje i dyskusje dotyczące niebotycznych cen leków w USA w najmniejszym stopniu nie wpłynęły na zachowanie i politykę cenową ich producentów. Mało tego, możemy się spodziewać dalszych, systematycznych podwyżek przez długie lata.
Na podst.: time, economist, bloomberg, businessinsider
opr. Rafał Jurak
