Ubezpieczalnie zdrowotne trafiły na żyłę złota, obciążając Medicare za niezweryfikowane i nieleczone diagnozy pacjentów - donosi The Wall Street Journal w szokującym artykule sprzed kilku dni. Firmy ubezpieczeniowe takie jak UnitedHealth Group, Humana i Cigna, zarobiły 50 miliardów dolarów z Medicare na chorobach, których lekarze nie leczyli.
Prywatni ubezpieczyciele uczestniczący w rządowym programie Medicare Advantage postawili setki tysięcy wątpliwych diagnoz, które uruchomiły dodatkowe płatności z pieniędzy podatników w latach 2018-2021. Zamiast obniżać koszty, Medicare Advantage zwiększył je o dziesiątki miliardów dolarów.
Szerokie uprawnienia
Jednym z powodów jest to, że ubezpieczyciele mogą dodawać diagnozy do tych, które zgłaszają lekarze prowadzący pacjentów. Medicare dał ubezpieczycielom taką możliwość, aby mogli wychwytywać schorzenia, których lekarze nie zarejestrowali lub z jakiegoś powodu pominęli. Analiza WS Journal wykazała jednak, że wiele diagnoz dodano do kartotek w przypadkach, gdy pacjenci nie otrzymali na nie żadnego leczenia lub które wręcz przeczyły opiniom ich lekarzy.
Na przykład dr Howard Chen, okulista z Goodyear w Arizonie, stwierdził, że ubezpieczyciele dodali diagnozy zaćmy cukrzycowej 148 pacjentom, których leczył, podczas gdy on sam widział co najwyżej jeden lub dwa takie przypadki rocznie.
Gazeta podsumowuje to w ten sposób:
1. Rząd płaci ubezpieczycielom więcej za niektóre diagnozy pacjentów niż za inne
2. Rząd pozwala ubezpieczycielom diagnozować własnych pacjentów
3. Rząd nie sprawdza, czy pacjenci są faktycznie leczeni zgodnie z postawionymi diagnozami
Prowadzi to do tego, że diagnozy stawiane na przykład jedną przez jedną z firm - UnitedHealth - dla chorób, których żaden lekarz nie leczył, wygenerowały 8,7 miliarda dolarów w płatnościach dla firmy w 2021 roku, jak wykazała analiza. Dochód netto UnitedHealth w tym samym roku wyniósł około 17 miliardów dolarów.
Czy powinniśmy być tym zaskoczeni?
Jeśli Medicare płaciłoby ubezpieczycielowi 2 863 dolary za pacjenta z diagnozą zaćmy cukrzycowej, a następnie zdiagnozowałby on 66 000 pacjentów, którzy już przeszli operację zaćmy (co oznacza, że najprawdopodobniej nigdy nie będą potrzebować kolejnej operacji) jako cierpiących na zaćmę cukrzycową, a rząd nigdy nie zweryfikowałby, czy pacjenci faktycznie potrzebują leczenia, to zyski byłyby ogromne.
Rozszerzając tę strukturę wypłat z zaćmy na demencję, chorobę Parkinsona, HIV i inne schorzenia, można szybko zobaczyć, jak lukratywna może być seria nieistniejących diagnoz.
Gazeta zastanawia się również "w jaki sposób ubezpieczycielom tak długo uchodzi to na sucho?". Ale w branży, gdzie szpitale mogą pobierać 60 dolarów za tabletkę ibuprofenu i nikt nie mrugnie okiem, 50 miliardów dolarów z fikcyjnych diagnoz nie powinno być aż tak szokujące.
na podst. The Wall Street Journal
rj
